深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，表现为一侧或双侧肢体肿胀、色素沉着、溃疡等。当外周血栓脱落进入肺动脉，则会引起以胸痛及呼吸困难为主要表现、严重时危及生命的疾病----肺栓塞。DVT发病原因主要包括血管壁损伤、血液高凝状态及血流动力学改变，最为常见的危险因素包括：大手术或创伤、长期制动、肿瘤等因素。治疗方案包括：抗凝溶栓、手术取栓、放置滤器等。

黄建华 教授

中南大学湘雅医院

中南大学湘雅医院外科教授，前血管外科主任

中华医学会外科学分会血管外科学组委员

中国医师学会血管外科医师分会常委

中国老年医学会周围血管疾病管理分会副会长

中国医师学会血管外科医师分会血管并发症学组副组长

国际血管联盟中国分部血管外科专家委员会常委

湖南省医学会血管外科专业委员会主任委员等兼职

中华血管外科杂志、中国血管外科杂志（电子版）

中国普通外科杂志等刊物编委

一般资料：陈某，男，34岁

主诉：因“活动后气促1周，左下肢肿胀1天”入院

现病史：患者1周前无明显诱因出现活动后气促，休息后缓解，未予以重视，1天前出现左下肢肿胀，伴疼痛。就诊于当地医院行B超示：左下肢深静脉血栓形成。

既往史：既往否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，2017年于当地医院行肾结石取石术。

体格检查：双下肢不对称，左下肢肿胀，非凹陷性，皮色正常，皮温稍高，皮肤张力大，未见明显皮肤破溃。右下肢皮温皮色正常。双下肢足背动脉、股动脉可扪及，关节、活动正常（图1）。

四肢血管彩超：左侧髂外静脉内血栓形成（不完全型），左下肢深静脉内高凝状态。

下腔静脉CTV示：双肺多发肺栓塞；下腔静脉，双侧髂静脉血栓形成（图2、3）。

检验结果示：尿潜血3+，尿蛋白3+，TG 2.22mmol/L，TC 7.77mmol/L，D-二聚体 2.13mg/L，白蛋白21.8g/L；补体Ｃ4 441mg/L，血浆纤维蛋白原降解产物 136mg/L，PC 79.3%，抗PLA2R 67.51RU/ml，血常规、电解质、尿免疫固定电泳、血管炎三项、新C12等未见明显异常。

1）该患者青年男性，以“活动后气促1周，下肢肿胀1天”为首要症状入院，根据病史，未见明显高危因素，行下肢彩超及CTV明确下肢及肺动脉内血栓形成，诊断为：

1.下肢深静脉血栓形成；

2.肺栓塞”；该患者肺栓塞症状先于下肢肿胀症状出现，应进一步排查高危因素，查血后发现尿蛋白阳性、高脂血症、低白蛋白及血尿，遂考虑诊断“肾病综合征”。

2）该患者年龄34岁，发病时间短，考虑先行下腔静脉滤器置入术防止肺栓塞进一步加重，后行血栓抽吸术减轻该患者血栓负荷，根据造影情况决定是否需进一步行置管溶栓术。

3）同时请肾内科协助明确“肾病综合症”的诊断，指导围术期治疗方案。

未见明显手术禁忌，急诊行下腔静脉滤器（爱琅可回收滤器）置入术+（左侧）髂静脉球囊扩张术+经皮血管血栓抽吸术+经皮血管置管溶栓术+下腔静脉造影。

手术情况

术中造影可见左下肢腘静脉、股静脉通畅，髂静脉、下腔静脉未见显影（图4）。遂导丝导管配合到达下腔静脉，置入滤器后（图5），导入AnjioJet血栓抽吸导管，泵入尿激酶30wu维持15分钟后予以血栓抽吸术。再次造影示：髂静脉、下腔静脉显影不满意，考虑髂静脉压迫明显，遂予以球囊进行扩张（图6），最后造影示：髂静脉通畅，流速较前明显加快，但仍有部分狭窄。遂决定置入溶栓导管，结束手术。

药物应用

术后予以伊诺肝素钠6000u，q12，尿激酶30wu，bid。每次尿激酶治疗前应抽血复查D-二聚体评估治疗效果，复查纤维蛋白原协助判断出血风险。治疗期间，患者左下肢肿胀较前缓解，D-二聚体持续升高至17.95mg/L，纤维蛋白原维持在2.0g/L左右。

术后观察及康复指导

治疗1周后再次行（左侧）下肢静脉造影，造影示：左侧髂静脉少许残留血栓，左侧股静脉可见部分血栓残留。（图7）予以拔除溶栓导管。术后患者病情稳定。

术后管理

①生活方式指导：低盐低脂优质蛋白饮食，注意休息，适当运动，健康生活

②药物指导：利伐沙班，口服，15mg，bid抗凝治疗三周，三周后改用利伐沙班20mg，qd，服用抗凝药物期间需注意是否有出血情况（如牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜瘀斑等），如有出血，立即停药，就诊于附近医院进一步治疗。

地奥司明，口服，0.9mg，bid，消肿治疗

③随访指导：转入肾内科继续治疗，我科随访。出院3月后就诊于本院血管外科行下肢动静脉彩超、下肢CTV及肺动脉CTA复查.

④其他：出院后穿弹力袜6个月至半年以上，睡眠时抬高下肢，帮助下肢静脉回流。避免久坐久站及剧烈运动。

1. DVT血栓脱落后会造成肺栓塞，引起胸痛及呼吸困难等症状，然而该患者肺栓塞症状先出现，后出现下肢肿胀，排查危险因素后，最终诊断出肾病综合征，该病例启示我们发现下肢血栓，应警惕“特殊疾病”，如肾病综合征，抗磷脂抗体综合征等。

2. 对于年轻患者及有需要的患者，病程较短，可选择血栓抽吸术，及时清除血栓，减轻血栓负荷，提高患者生活质量。

3. 腔静脉滤器能够有效防止血栓抽吸术过程中血栓脱落，引起肺栓塞，优先选择临时滤器，必要时可选用永久滤器。

4. 下肢深静脉血栓患者如检查过程中发现髂静脉压迫综合征应及时作出处理，首选球囊扩张，如效果不佳，可以考虑防治髂静脉支架。该患者球扩后髂静脉压迫明显改善，故未放置支架。

5. 综合治疗，在治疗血栓的同时，也应积极查明血栓产生的原因，从而进一步治疗原发疾病。