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肺问肺答|咳嗽是咳嗽变异性哮喘（ CVA）的唯一症状吗？

2021-10-11作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

一般认为，CVA 首先由 Corrao 等发现。1979 年他们报告了 6 例以慢性咳嗽为唯一症状，不伴有喘息和呼吸困难，体检两肺无哮鸣音，支气管舒张剂治疗后症状缓解或消失，但存在气道高反应性的患者。此后，O'Connell 等正式提出了 CVA 的名称并沿用至今，并触发了 CVA 的研究和认识过程。不过，有些专家认为 CVA 的概念形成可以追溯到更早。早在 1972 年 Glauser 等研究了 5 例哮喘患者，咳嗽是突出的症状，但也伴有不同程度的喘息，除 1 例患者外，研究阶段肺部均不能闻及哮鸣音，并将这种以咳嗽为主要症状的哮喘称之为变异型哮喘（variant asthma）。随后 1975 年 McFadden 也报道了 7 例以咳嗽为唯一症状的哮喘患者，这些患者有间断喘息史，但就诊时咳嗽为唯一症状，体检肺部也未见异常，肺功能除明显的阻塞性通气功能障碍外，还表现为突出的中心气道狭窄，异丙肾上腺素能明显缓解咳嗽症状和改善肺功能，与另一组以劳力性呼吸困难为主要表现的哮喘患者肺功能表现为外周气道狭窄明显不同。他们认为前一组患者的咳嗽是由于中心气道的阻塞所致。因此，CVA 的最早发现者是谁取决于如何定义 CVA。日本咳嗽诊治指南将 CVA 定义为以咳嗽为唯一症状的特殊类型哮喘，承认 Corrao 等为 CVA 概念的最早描述者，而认为 Glauser 和 McFadden 等报道的病例虽有突出的咳嗽症状，但伴有喘息和呼吸困难症状，肺部可能闻及哮鸣音，应该属于以咳嗽为主的哮喘（cough predominant asthma）的范畴。我国咳嗽诊治指南和世界大多数咳嗽诊治指南一样，将 CVA 定义为以咳嗽为唯一或者主要症状的特殊类型哮喘混合体，并没有将两者进行区分，概念混合使用，认同 Glauser 为 CVA 概念的首先提出者。我国的定义不强调以咳嗽为唯一症状或主要症状 CVA 之间治疗和临床结局的可能差别，方便临床使用，但也可能不如日本咳嗽指南描述的 CVA 那样精细。

咳嗽容易识别并能客观测定，而喘息则可以通过描述和肺部听诊确定，因此患者对咳嗽和喘息的认知往往成为 CVA 诊断的主要临床依据。但有些患者不能准确描述喘息症状，会把活动后气促、持续咳嗽导致患者体力消耗和肺通气暂时停顿引起的胸闷或者轻微气急当作喘息，也有些患者因咳嗽症状剧烈而倾注过多的关注，忽略了居于相对次要地位的喘息症状或者出现的细微喘鸣音，可能造成 CVA 和典型哮喘之间的混淆。再则，喘息往往具有间歇性发作的特点，在休息或者夜间睡眠状态下出现的轻微喘息往往不被人注意，形成 CVA 以咳嗽为唯一症状的假象。因此，即使 CVA 患者描述慢性咳嗽为唯一症状，也不能完全排除不被感知的喘息可能。日本 Enseki 等用呼吸音分析仪记录并分析了 9 例无喘息症状、肺部听诊无哮鸣音 CVA 患儿的肺部呼吸音，发现 7 例 CVA 患儿显现出类似喘鸣音的音谱，吸入 β₂肾上腺素受体激动剂后喘鸣音谱改变几乎完全消失。因此，以咳嗽为唯一症状 CVA 可能存在人耳无法闻及的喘鸣样声音以及轻微的可逆性气道阻塞，在一定程度上支持 CVA 患者喘息阈值高于典型哮喘，故 CVA 患者呈现出只咳不喘的假说。

无论以咳嗽为唯一或主要症状的 CVA，均具有哮喘的基本特征，喘息可能以某种人耳能闻及或者不能闻及的客观状态存在，反映了可逆性支气管收缩导致的临床表现或者症状程度感知差异，奠定了 CVA 或者哮喘临床异质性的基础。

来源：中国呼吸与危重监护杂志节选自《咳嗽变异性哮喘的争议问题》作者张利, 邱忠民

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