自从血流导向支架（flow-diverter stents，FDS）发明以来，颅内动脉瘤的治疗策略发生了显著转变。随着临床经验的增加和支架技术的改进，越来越多的动脉瘤采用FDS治疗；然而，FDSs通常不能治疗急性破裂动脉瘤。因为支架置入后通常需要数月才能到达动脉瘤完全闭塞，FDS作为独立策略治疗破裂动脉瘤，其造成的威胁生命的早期再出血风险，是难以接受的。此外，尽管支架表面（旨在降低支架血栓形成的风险）的改造取得了很大进展，但FDS需要双重抗血小板治疗（dual-antiplatelet therapy，DAPT），这一策略被认为对急性蛛网膜下腔出血（SAH）患者是不安全的。

虽然血流导向不是急性破裂动脉瘤的一线治疗策略，但对于有水泡样、小的无法栓塞或夹层动脉瘤等特定亚组患者来说，血流导向是一种有价值的选择，或者没有其他更加合适的治疗策略时血流导向是最后的选择。在20项研究的荟萃分析中，纳入了接受FDS装置的颅内动脉瘤破裂患者，其再出血率低，血管造影持久闭塞率高。然而，在最近的研究中，血栓栓塞和出血并发症的发生率仍然很高，从2.2%到10%不等，总体并发症的发生率从6%到24%不等（表1）。在这些报告中，患者管理策略存在很大差异，包括不同的抗血小板方案（表2），这是影响出血并发症发生率的一个重要因素。

2021年11月来自以色列的José E. Cohen等在 JNS 上公布了他们的研究结果，介绍了他们在这种情况下使用FDSs的经验，重点是抗血小板方案、围手术期管理和结局。

他们回顾性复习了2010年7月至2018年9月因动脉瘤性蛛网膜下腔出血住院患者的数据库，纳入标准为蛛网膜下腔出血后4天内使用了FDS作为独立治疗且未采取额外弹簧圈栓塞或夹闭术的患者。

脑室外引流管放置的标准

头 CT 诊断蛛网膜下腔出血。记录Hunt-Hess 分级和 Fisher 分级。根据意识状态改变、脑积水风险、脑室扩张、出血量和其他神经放射学数据评估放置EVD的必要性。由于有证据表明，服用DAPT的情况下放置EVD时出血并发症更为频繁，因此预期使用支架时，大多数患者服用抗血小板药物之前放置EVD。感知正常的患者或者 Fisher分级1-2出血的患者一般不需要放置EVD。对于植入FDS后需要进行永久性分流术或任何其他介入性手术的患者，则短暂修改DAPT方案，在单独使用阿司匹林的情况下进行手术。对于植入永久性分流装置的患者，分流术中仍然利用原始的 EVD 通路和钻孔植入脑室分流导管。

抗血小板策略

在置入FDS前，患者开始口服负荷剂量DAPT。在本研究过程中使用了不同的方案。在纳入期的前三分之二，抗血小板方案包括经口或者胃管给予负荷剂量阿司匹林300 mg和两次150 mg氯吡格雷或单次300 mg 氯吡格雷。当存在放置EVD指征时，在插入引流管后开始DAPT（图1）。

患者服用氯吡格雷2~6小时后进行血小板功能检测（300 mg，VerifyNow血小板反应性检测，Accriva Diagnostics Inc.）。当反应处于临界状态时，再次服用氯吡格雷（150 mg）后重新测试血小板功能。最初受体抑制水平目标为60~207 P2Y12反应单位（P2Y12 reaction units，PRU），根据冠状动脉支架置入的经验，PRU>207提示氯吡格雷低反应。随着时间的推移，我们发现与血栓事件相比，手术相关出血并发症较低，因此在过去2年中，我们将目标调整为 60~120 PRU。

当氯吡格雷反应较小或没有反应时，给予负荷剂量替格瑞洛180~270 mg（术后维持剂量为60~90 mg/12 h）或40~60 mg普拉格雷（术后维持剂量为5~10 mg/d）。对于所有患者，负荷剂量后1.5~2 h 以及在开始治疗前，再次检查血小板功能。一般来说，对于高反应者，降低维持剂量，阿司匹林剂量（75 mg或81 mg/d或交替天）或停药。

对于未接受抗血小板治疗的患者，在诊断性造影中决定置入支架时，给予推荐剂量半量的负荷剂量依替巴肽（即90 μg/kg推注），随后给予维持剂量静脉输注6 h。FDS植入后，立即通过鼻胃管给予阿司匹林（300 mg负荷剂量）和氯吡格雷（300至600 mg负荷剂量）。这种抗血小板策略未用于脑内出血的病例。

在过去的两年中，基于氯吡格雷的不可预测的疗效以及对替格瑞洛和普拉格雷的信心，我们修改了抗血小板方案。目前，患者口服或经鼻胃管接受负荷剂量300 mg阿司匹林和180 mg替格瑞洛或30~40 mg普拉格雷。在服用替格瑞洛或普拉格雷1~2小时后测试血小板功能。因此，未接受DAPT的患者在进行诊断性造影时，此时如果决定植入支架，我们不再给予依替巴肽，而是口服或经鼻胃管给予负荷剂量为300 mg阿司匹林和180~270 mg替格瑞洛或30~50 mg普拉格雷（取决于患者体重），服用替格瑞洛或普拉格雷1~2 h后测试血小板功能。

FDS置入后，口服阿司匹林（100 mg）联合氯吡格雷（75 mg）或替格瑞洛（60~90 mg）（每日两次或更少）或与普拉格雷（10 mg），6~12个月。一般来说，远端置入FDS后采用12个月的双重抗血小板方案。手术后，每月评估所有患者的抗血小板抑制率，必要时调整抗血小板剂量。

血管内治疗手术

对于每一例患者，FDS部署和置入之前都开始DAPT并评估其充分的疗效。介入治疗是在完全肝素化的情况下进行的，目标激活凝血时间（ACT）为250~300秒。首选单支架治疗；然而，由于血管结构的原因，或者为了实现动脉瘤开口的良好覆盖，覆盖附近未破裂动脉瘤（出血风险较大者），或者为了辅助支架末端展开不理想，少数患者需要额外放置支架。当需要改善血管壁的位置时，采用球囊血管成形术。采用O'Kelly-Marotta（OKM）分级量表描述FDS植入后血管造影填充的程度。

出院后15天和3个月进行头部CT随访研究。6个月和12个月随访时，患者接受了DSA和临床评估。无症状支架狭窄时，可以采用保守治疗，因为这些狭窄通常是自限性的，并且会自发消退。

结果

共76名患者（61%为女性，平均年龄42.8±11.3岁）符合纳入标准。其中囊型动脉瘤39例（51.3%），其他为血泡样动脉瘤或夹层或者梭型。其中囊状动脉瘤的平均直径为2.7±1.8 mm（1.2~11 mm）。所有患者颈部相对较宽，穹顶/颈部比值<1.5。

来源：脑血管病及重症文献导读