崔晓通教授

周京敏教授

近期，由中国疾控中心慢病中心心力衰竭全程管理中心工作委员会、中国老年医学学会心电与心功能分会组织专家制定的《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识 2025》¹（以下简称《2025版共识》）于《中国循环杂志》正式发布。该共识是继2023年版之后的重要更新，聚焦于当前临床实践中的紧迫问题，致力于将前沿循证证据转化为系统化、可操作的诊疗路径。此次修订不仅体现了学界对射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）认知的持续深化，也标志着其诊疗策略正逐步从“泛化管理”迈向“精准化干预”的新阶段。

背景聚焦

疾病负担严峻，诊疗革新刻不容缓

HFpEF的疾病负担极为沉重。流行病学调查显示，我国≥25岁人群中心力衰竭患者约1210万，其中超过半数属于HFpEF。该类患者预后不良，出院后1年全因再入院率高达22.2%，全因死亡率达8.5%。此外，HFpEF临床异质性高，发病机制复杂，涉及炎症、代谢、神经内分泌调节等多个病理生理环节，临床普遍存在漏诊及诊断信息不完整等问题，是当前心力衰竭诊疗面临的严峻挑战。

《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》²发布虽仅有2年余，但HFpEF防治领域不断发展，积累了新的流行病学数据，诊断与治疗流程持续优化，新型治疗药物也取得突破性进展。为积极应对临床诊疗需求、破解当前困境，共识制定工作组对原共识进行了更新修订，旨在更精准、更具操作性地指导我国HFpEF的规范化临床管理。

在诊断层面，《2025版共识》进一步强化和细化了H₂FPEF评分和HFA-PEFF评分的应用。

H₂FPEF评分涵盖肥胖、高血压、房颤、肺动脉高压、高龄和左心室充盈压增加六大核心指标。依据评分结果将HFpEF患病可能性划分为低（0~1分）、中（2~5分）、高（6~9分）三类。0~1分可基本排除HFpEF，6~9分则提示HFpEF高度可能，而2~5分则须进一步完善检查以明确诊断。

图1 H₂FPEF评分细则

HFA-PEFF评分主要以超声心动图指标和利钠肽水平为核心，从功能、形态和生物标志物三个维度进行综合评估。根据总分判定诊断概率：5~6分可基本诊断HFpEF，0~1分提示HFpEF概率较低，2~4分患者须进一步开展针对性评估。

图2 HFA-PEFF评分细则

需要注意的是，亚洲患者通常比西方患者年轻，肥胖和房颤的患病率相对低，并且心脏相对较小，导致H₂FPEF评分与HFA-PEFF评分在亚洲人群中呈现“高特异性、低敏感性”的特点，临床应用存在一定局限。

为进一步提高诊断的全面性与准确性，《2025版共识》进一步优化了HFpEF诊断路径（见图3），在原有超声心动图功能指标与生物标志物指标基础上增加了左心房扩大、左心室肥厚及超声心动图测量的肺动脉高压等结构和（或）功能异常指标，为疑似患者提供了更全面的诊断依据，有助于减少漏诊与误诊。《2025版共识》指出，对于具有相应症状和（或）体征的患者LVEF≥50%，且符合图3中心脏结构、功能及生物标志物中任一异常指标，即可诊断HFpEF。这一调整显著提升了临床可操作性，有助于减少漏诊与误诊，实现早诊早治。

图3 HFpEF的诊断流程图

此外，《2025版共识》继续推荐使用HFpEF的病因分型（表1），并且着重强调病因与合并症筛查的重要性，为后续个体化治疗方案的制定奠定基础。

表1 HFpEF的病因分型

长期以来，HFpEF药物治疗手段有限，是困扰临床医生的核心难题。《2025版共识》于近2年涌现的多项循证证据，更新了HFpEF药物治疗策略，在钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）基础上，将非奈利酮纳入一线治疗，并对肥胖等特定人群新增治疗药物条件性推荐，构建了个体化治疗体系。

非奈利酮是一种新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），具有MR受体高选择性、高拮抗能力、心肾均衡分布等药理学特性。2024年9月发表于《新英格兰医学杂志》的FINEARTS-HF研究³，共纳入6001例有症状的HFmrEF/HFpEF患者。结果显示，在标准治疗基础上，非奈利酮可显著降低HFmrEF/HFpEF患者心血管死亡和总心衰事件复合终点风险16%（RR=0.84，95%CI：0.74~0.95，P=0.007），显著降低总体心衰事件风险18%（RR=0.82，95%CI：0.70~0.94，P=0.006），同时显著改善N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平及患者生活质量。基于此，《2025版共识》强推荐非奈利酮用于HFpEF治疗以降低患者心血管死亡及总心衰事件风险，使其成为继SGLT2i之后又一HFpEF药物治疗的一线选择。

表2 《2025版共识》强推荐非奈利酮用于HFpEF治疗

针对合并肥胖（伴或不伴2型糖尿病）的HFpEF患者，《2025版共识》新增了胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）以及葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/胰高血糖素样肽-1双受体激动剂（GIP/GLP-1RA）的条件性推荐。

STEP-HFpEF研究⁴和STEP-HFpEF DM研究⁵结果显示，在合并肥胖的非糖尿病或糖尿病HFpEF患者中，GLP-1RA司美格鲁肽治疗可显著提升患者KCCQ-CSS评分，有效改善6分钟步行距离，同时降低C反应蛋白、收缩压和NT-proBNP水平，且能同步减轻患者平均体重并缩小腰围。SUMMIT试验⁶显示，在合并肥胖的HFpEF患者中，GIP/GLP-1RA替尔泊肽治疗可显著降低心血管死亡或心力衰竭加重的复合终点风险，同时改善堪萨斯城心肌病问卷临床总结评分（KCCQ-CSS评分）。这些证据为肥胖相关HFpEF的药物治疗提供了新方向。

表3 《2025版共识》推荐GLP-1RA用于合并肥胖的HFpEF治疗

在非药物治疗方面，基于最新研究证据（RELIEVE-HF研究），《2025版共识》明确不推荐经导管心房分流装置用于HFpEF患者的治疗⁷，为该类器械在HFpEF的临床应用提供了重要的安全警示。

表4 《2025版共识》不推荐心房分流装置用于治疗HFpEF

为整合新的治疗证据，共识更新了HFpEF的治疗流程图（图4），为临床实践提供了清晰的阶梯化、个体化用药指导。

图4 HFpEF的治疗流程图

《2025版共识》的发布，标志着我国HFpEF诊疗迈入“诊断精准化、治疗个体化”的新时期。此次修订充分融合本土临床实践与国际进展，在诊断上整合多维度心脏指标，提升诊断效能；在治疗上纳入非奈利酮等新型药物，突破治疗瓶颈；同时重视肥胖等合并症的个体化管理，体现人文关怀。我们相信，《2025版共识》必将为我国HFpEF的规范化诊疗提供有力支撑，推动心衰整体防治水平的提升，最终惠及广大患者。

参考文献

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