主诉

47岁中年女性，主诉发现左乳肿物3月。

辅助检查

查体：左乳乳头后方可触及4cm×4cm大小肿物，质硬，活动度差，边界欠清；左腋下可触及2cm×2cm肿大淋巴结。

病理：左乳病灶穿刺活检，提示浸润性癌；免疫组化显示ER 90%，PR 40%，HER2(++)，FISH显示HER2基因扩增，Ki-67 45%；左锁骨上淋巴结穿刺提示转移癌。

初步诊断

左乳癌cT2N3M0 ⅢC期 Luminal HER2型

治疗经过

因经济原因，患者拒绝曲妥珠单抗靶向治疗。

2015年4月-6月行TC方案4周期，疗效评价为SD。

2015年7月10日行左乳癌改良根治术。

2015年8-9月行TEC辅助化疗2周期。

2015年9-11月行左胸壁及左锁骨上野混合束照射DT 50Gy/25次。

2015年11月-2018年5月行他莫昔芬辅助内分泌治疗近3年。

肝转移

2018年5月11日超声提示肝脏占位；22日行肝脏肿物穿刺病理提示转移癌，结合病史及免疫组化考虑乳腺来源，ER 40%，PR 2%，Her2(+++)，Ki-67 50%；上腹部CT提示肝脏多发低密度结节，考虑转移，其余相关检查未见异常。

当前诊断为左乳癌术后肝转移HER2阳性型。各大指南推荐抗HER2一线治疗，以曲妥珠单抗为基础联合治疗。

经与患者沟通，患者要求参加临床研究。2018年6月-2019年6月行多西他赛联合曲妥珠单抗或HLX02治疗9个周期，后续行单药靶向药物维持治疗8个周期，疗效评价PFS期13个月；上腹部CT提示两周期后肝脏病灶明显缩小，达PR状态。

脑转移

2019年6月28日常规复查发现肝脏病变基本消失，但头颅MRI提示多发脑转移，诊断为左乳癌术后肝脑转移。

HER2阳性乳腺癌脑转移患者占所有乳腺癌脑转移的50%左右，总生存仅1-1.5年。《CSCO乳腺癌诊疗指南（2019）》推荐乳腺癌脑转移仍以局部治疗为主，HER2阳性患者可考虑抗HER2药物治疗。吡咯替尼作为我国自主研发的1.1类新药，在PHOEBE研究中对比拉帕替尼体现明显疗效优势。本科发起PERMEATE研究，即马来酸吡咯替尼联合卡培他滨治疗HER2阳性晚期乳腺癌脑转移的多中心单臂双队列研究。

患者无明显脑转移相关症状，多学科会诊建议先行拉帕替尼联合卡培他滨治疗，如疗效不佳可考虑脑转移灶放疗或入组相关临床研究，患者选择参加临床研究并成功入组。2019年7月-2022年5月行吡咯替尼联合卡培他滨治疗，颅内疗效评价PR，颅外疗效评价SD（因颅外无可测量病灶），PFS期34个月，期间出现胆红素升高2级，卡培他滨减量后好转，腹泻1级。头颅MRI显示两周期后脑病灶明显缩小，达到PR，32周期时病灶基本消失。

脑转移进展

吡咯替尼治疗失败后，对于HER2阳性脑转移治疗策略缺乏相应证据。优替德隆是我国自主研发的基因工程改造的埃博霉素类似物，临床观察到其对脑转移有一定疗效；贝伐珠单抗是中枢神经系统肿瘤标准用药。

多学科会诊专家认为患者脑转移病灶较小，仍可优先行系统性药物治疗，建议参加相关临床研究。中心开展优替德隆联合贝伐珠单抗治疗晚期乳腺癌脑转移的单臂前瞻性双队列二期临床研究，患者要求入组。2022年5-2023年6月行优替德隆联合贝伐珠单抗治疗，疗效评价SD好转，TTP时间14个月，不良反应可控。

再次进展

新型ADC药物出现给HER2阳性晚期乳腺癌脑转移带来希望，最新研究显示T-DXd治疗活动性脑转移颅内缓解率达73.3%，进展的脑转移PFS期达12.3个月。多学科会诊建议可行T-DXd治疗，如经济条件不允许也可参加临床研究。中心开展SHR-A1811治疗HER2表达的晚期乳腺癌脑转移的前瞻性开放性探索性临床研究，SHR-A1811是恒瑞医药自主研发的靶向HER2的抗体偶联药物ADC载药，为新型拓扑异构酶Ⅰ抑制剂。

因T-DXd药物不可及，患者要求入组并成功入组。2023年6月30日患者行SHR-A1811 6周期治疗，疗效评价SD，目前稳定已超过4个月，期间出现中性粒细胞减少3级，行长效升白针治疗后控制良好，恶心1级。

治疗经过小结