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【同济神经重症临床干货⑩】神经电生理监测在重症脑损伤患者中的应用经验

2023-08-02作者：论坛报沐雨资讯

原创

昨日问题答案

Q：CSF为血性，则一定是蛛网膜下腔出血导致，对吗？

答案：b 否

作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院曹幻王芙蓉

重症脑损伤患者指因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其它疾病引起脑损伤需要重症医疗监测和治疗者。脑损伤所致昏迷患者的预后及转归是医生和家属共同关注的问题。通常需要进行的各项脑功能评估包括临床观察、脑脊液检查、影像学检查、颅内压监测、脑血流监测、神经电生理监测等确定病变性质及严重程度。其中神经电生理监测，包括脑电图监测技术、体感诱发电位、脑干听觉诱发电位等对患者预后的预测及指导诊疗有重要意义。

昏迷是指意识完全丧失、无自发睁眼、缺乏觉醒-睡眠周期、任何言语和疼痛刺激均不能唤醒的状态。按其程度可以分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。昏迷患者可进展为脑死亡或慢性意识障碍如植物状态（VS/UWS）、最低意识状态（MCS），昏迷还需与闭锁综合征相鉴别。

脑死亡：指全脑（包括大脑、小脑和脑干）功能的不可逆性丧失。现代医学观点认为一旦发生脑死亡即意味着生命的终止。器官捐献的普及使得脑死亡判定的规范化变得极为必要。须同时满足三个条件：深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸。

植物状态（VS/UWS）：由昏迷逐渐转换形成的一种缺乏意识内容的觉醒状态。

最低意识状态（MCS）：存在微弱而肯定的、可重复的对自身和环境刺激的认知，有自发的睁眼和觉醒-睡眠周期。

闭锁综合征：脑桥基底部病变累及双侧皮质脑干束和皮质脊髓束，导致双侧展神经核及以下运动性传出功能丧失，大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害。患者意识清楚，但只能以眼球上下活动与周围环境建立联系。

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脑电图

脑电静息（即脑电图平坦）是脑死亡的诊断标准之一，以敏感性较高的方法记录30分钟无振幅>2 μV的非干扰电位，则为脑电静息。

VS/UWS和MCS可能很难区分，经颅磁刺激联合脑电图(TMS-EEG)可以非常有效地区分VS/UWS和MCS患者：

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在VS/UWS患者中，TMS仅诱导同侧反应或完全没有反应，皮质反应性和有效连通性均严重受损；MCS患者的皮质反应性和有效连通性受损较小。

扰动复杂性指数（PCI）由TMS诱发电位（TEP）计算得出，是一个基于对TMS时脑电反应分析的新评测方法，被认为是具有前景的鉴别意识障碍程度的工具。PCI能够在健康个体中区分有意识状态（清醒）和无意识状态（非快速眼动睡眠、咪达唑仑、氙气和异丙酚麻醉期间）。PCI可区分脑损伤患者的意识水平：植物状态（0~0.31）、清醒（0.44~0.7），介于0.31~0.44的患者则多为微弱意识状态；研究表明对于一个较大的基础人群来说，该指数对鉴别VS/UWS和MCS具有极好的敏感性和特异型。对于TMS-EGG已经证明具有高度复杂性的无反应患者，应该选择进行强化干预，以恢复对外部环境的反应性，例如，通过刺激丘脑增加行为输出，通过活动范式或脑机接口建立交流。

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失匹配负波（MMN）：是采用Oddball范式得到的，反映了听觉刺激被大脑加工的过程，MMN波幅可预测意识障碍患者意识恢复能力，其振幅随着意识的恢复增加，对于辅助诊断具有量化提示作用。MMN振幅高且潜伏期短的患者通常可以恢复到相对较高的意识水平。波幅参考值：≤0.5 μV为昏迷，0.6～0.9 μV为植物状态，1.0～1.7 μV为MCS-状态，1.7～2.0 μV为MCS+状态。

诱发电位

体感诱发电位（SSEP）：N20缺失预测结局不良, 但存在N20波并不能确保结局良好。有研究显示SSEP检查N20反应保留的患者中，约一半仍在未恢复意识的情况下死亡。刺激正中神经时双侧顶叶感觉皮质反应消失（N19-P22）则支持脑死亡。

听觉诱发电位（BAEP）：耳蜗反应（Ⅰ波）保留时，需有脑干对听觉刺激的反应(Ⅲ-Ⅴ波)消失才支持脑死亡的诊断。

与脑电图信号不同，SSEP和BAEP的早期成分受镇静剂和麻醉剂影响极小，但是，低体温、药物和代谢紊乱可影响中、后期的体感和听觉电位，因此，评估脑死亡时将SSEP、BAEP与脑电图联合可为准确诊断提供更有力的保证。

小结

神经电生理监测参数包括扰动复杂性指数（PCI）、失匹配负波（MMN）、体感诱发电位（SSEP）、听觉诱发电位（BAEP）等对意识障碍患者预后的评估有重要价值。

曹幻

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科医师

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毕业于华中科技大学同济医学院附属同济医院，从事神经内科临床、科研工作多年。主要致力于阿尔茨海默病、抑郁、重复经颅磁刺激、神经重症的基础和临床研究；参与国家重点研发计划、国家自然科学基金面上项目、自主创新研究基金项目等多项课题研究工作；以第一作者身份在国际重要期刊Redox Biol，Behavioural Brain Research，Frontiers in Psychiatry等发表文章数篇。

王芙蓉

主任医师、教授，医学博士，博士研究生导师，同济医院神经科ICU行政负责人

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中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长，中国医师协会神经病学分会神经重症专委会副主任委员，中国卒中学会神经重症分会常委兼秘书长，中国卒中学会理事，中国抗癫痫协会理事，中华医学会神经外科学分会神经重症协作组常委，湖北省脑损伤质控评价中心主任，湖北省病理生理协会神经重症专委会主任委员，武汉市癫痫学组组长。

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神经重症患者颅内压监测注意事项

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