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跟着“国家队”学常见疾病诊疗
本期内容将通过分期及临床表现，诊断流程，BNP/NT-proBNP与心衰诊疗，NYHA心功能分级等多个话题分享慢性心衰分期、分类和分级方面的实用临床经验。
本期作者
北京协和医院心内科 朱园园
心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。
多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。
为了早期发现和防控心衰，2001年美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）提出心衰分期，共分为4期。
此阶段患者有可能引起心衰的基础疾病，如高血压、冠心病、瓣膜病等，但没有任何的心衰临床表现，且所有的客观检查均看不到心脏形态的变化和功能的异常。
此阶段患者有客观的心衰证据，也就是心脏有形态学或功能学的改变，但是没有心衰的症状和体征。
此阶段患者有心衰的症状和体征，也有心衰的客观依据，也就是存在心脏的形态学和功能学的改变。
需要注意的是，心衰的分期是不可逆转的，心衰呈现不断进展的过程，对每个患者来说，只能停留在心衰某期或继续进展，因此对于每期的心衰患者均需要积极干预。
进入C期也就是临床心衰阶段，患者开始出现心衰的临床表现。
呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血）等。其中阵发性夜间呼吸困难为左心衰相对特异的症状，其多表现为入睡后2～4小时突发严重程度的憋气，迫使患者坐起站立，“奔向窗户”，症状数分钟内逐渐消退。
心衰的诊断和评估依赖于上述临床表现，以及病史、实验室检查、心脏影像学检查、心功能检查。心衰的诊断流程见图1。
图1 慢性心力衰竭的诊疗流程
首先，根据病史、体格检查、心电图、X线胸片检查判断有无心衰的可能性。
然后，通过脑钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，再进一步确定心衰的病因和诱因，除了心电图、超声心动图和X线胸片之外，血常规、尿常规、血生化、甲功、心肌核素显像、心脏磁共振等有助于心衰的病因和诱因寻找，心衰的常见病因见图2。
最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在心衰的并发症及合并症。
图2 心衰的常见病因
利钠肽系统在心衰的诊断、疾病严重程度判断及心衰预后指导上发挥重要作用。
B型利钠肽（BNP）是神经内分泌系统中一种重要的激素，主要由心室合成，随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌，其具备诸多“抗心衰”生理活性。
增加肾小球滤过率，增加肾脏排钠排尿（肾性机制）；
促进血管舒张、抵抗血管收缩（血管机制）；
抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统活性（神经内分泌机制）。
其产生过程见图3，可见BNP的产生以1:1的比例伴随N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的产生。
图3 利钠肽产生过程
BNP及NT-proBNP虽生理活性不同，但均可作为心衰标志物，用于心衰的诊断、严重程度和预后判断。
血BNP及NT-proBNP浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标。如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜300 ng/L，通常可排除急性心衰。
如BNP＜35 ng/L或NT-proBNP＜125 ng/L，通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特异度较急性心衰低。
NT-proBNP通过肾脏排泄，其诊断急性心衰时所要达到的水平应根据年龄和肾功能进行分层。
50岁以下的患者NT-proBNP水平应＞450 ng/L，50岁以上应＞900 ng/L，75岁以上应＞1800 ng/L，肾功能不全[肾小球滤过率＜60 ml/（min·1.73 m2）]时应＞1200 ng/L。
心衰治疗过程中BNP或NT-proBNP持续走高，提示预后不良。
但需要注意应用沙库巴曲治疗的心衰患者，因沙库巴曲的作用机制是抑制BNP降解，从而促使其发挥抗心衰的生理活性，因此服用沙库巴曲的患者不再通过BNP水平判断心衰严重程度及预后。
确诊心衰后，寻找心衰背后的病因固然重要，但我们也可以先根据超声心动图表现将心衰分为以下3大类：射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF），其诊断标准见表1，每类心衰的治疗策略有所不同。
表1 心衰的分类和诊断标准
诊断和治疗慢性心衰的患者过程中，我们经常用到纽约心脏协会（NYHA）心功能分级。
患者活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。
患者活动轻度受限，休息时无症状，日常活动（如快速步行、做拖地等家务、骑自行车）可引起明显的气促、疲乏或心悸。
活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动（如钓鱼、散步、做洗碗等家务）即引起显著的气促、疲乏、心悸。
休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。治疗过程中NYHA分级恶化与心衰预后不良相关。
明日话题将围绕利尿剂、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、地高辛以及醛固酮受体拮抗剂等心衰常用治疗药物的用药经验，做一总结、分享。
每天进步一点点
追上那个被寄予厚望的自己
明！天！见！
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