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性别：男 年龄：67岁
临床诊断：变异型心绞痛；窦性心动过速。
处方内容：
美托洛尔缓释片 47.5mg q.d. p.o.
阿托伐他汀钙片 10mg q.n. p.o.
阿司匹林肠溶片 100mg q.d. p.o.
遴选药品不适宜。
变异型心绞痛与其他类型的心绞痛由冠状动脉固定性狭窄或不稳定性斑块作为病理基础，有所不同的是变异型心绞痛系由冠状动脉痉挛所致。2015年《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》指出，CCB对缓解冠状动脉痉挛疗效肯定，为变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛的一线药物。非二氢吡啶类CCB适用于心率偏快且心功能良好的变异型心绞痛患者。短效二氢吡啶类药物硝苯地平因有过度降低血压和增快心率的作用已极少使用。硝苯地平缓释或控释制剂主要适用于心动过缓和合并高血压的变异型心绞痛患者。氨氯地平、非洛地平属于长效二氢吡啶类CCB，适用于合并心功能不全、心动过缓或传导阻滞的变异型心绞痛患者。贝尼地平具有对L、T、N通道的三通道阻滞作用，起效平缓，不激活交感神经，对心率无明显影响，引起水肿的发生率相对较低，适用于各类变异型心绞痛或冠状动脉痉挛患者。硝酸酯类药物预防冠状动脉痉挛型心绞痛复发的疗效不及CCB，常用于不能使用CCB时的替代治疗或当CCB疗效不佳时与之联合治疗。
β受体拮抗剂用于合并冠状动脉器质性狭窄或严重的心肌桥，且临床主要表现为劳力型心绞痛的患者，若CCB和硝酸酯类药物疗效不佳时可以慎重联用高选择性β受体拮抗剂。对冠状动脉无显著狭窄的变异型心绞痛患者禁忌单独使用β受体拮抗剂。本案例患者变异型心绞痛未提示冠状动脉严重狭窄，使用美托洛尔可拮抗冠状动脉β受体，使α受体介导的血管收缩作用占优势，诱发或加重冠状动脉痉挛，不利于变异型心绞痛症状的控制。综上所述，本案例患者窦性心动过速，心率偏快，心功能正常，合并变异型心绞痛首选非二氢吡啶类CCB治疗。本处方属遴选药品不适宜。
建议停用美托洛尔，改为地尔硫䓬治疗。
来源 人卫药学 节选自《临床处方审核案例详解丛书 心血管系统疾病》
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