来源：中华心血管病杂志

最新一期《中华心血管病杂志》刊载了《新版急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》，对大家比较关注的诊断和危险分层部分，摘取如下。

建议STEMI患者管理从首次医疗接触（first medical contact，FMC）开始，应最大限度地提高再灌注效率。

STEMI的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血症状和心电图检查。

1．症状和病史：

STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10~20 min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。

冠心病的危险因素及既往病史有助于诊断，采集的内容包括冠心病病史（心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI治疗史）、高血压病、糖尿病、外周动脉疾病、脑血管疾病（缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血）、高脂血症及吸烟等。此外，还应记录早发冠心病家族史、消化道系统疾病（包括消化性溃疡、大出血、不明原因贫血或黑便）、出血性疾病、外科手术或拔牙史以及药物治疗史（他汀类药物及降压药物、抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史等）。

2．体格检查：

应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分级法评估心功能（表1）。

3．心电图：

对疑似STEMI的胸痛患者，应在FMC后10 min内记录12导联心电图（Ⅰ，B），推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做V_3R~V_5R和V₇~V₉导联（Ⅱa，B）。STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST段压低。但STEMI早期多不出现这种特征性改变，而表现为超急性T波（异常高大且两支不对称）改变和/或ST段斜直型升高，并发展为ST-T融合，伴对应导联的镜像性ST段压低。对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的患者，需在15~30 min内复查心电图，对症状发生变化的患者随时复查心电图，与既往心电图进行比较有助于诊断^[6]。建议尽早开始心电监护，以发现恶性心律失常（Ⅰ，B）。

某些情况下心电图诊断可能有困难，需结合临床情况仔细判断。包括：

（1）左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）：存在LBBB的情况下，心电图诊断心肌梗死是困难的。

（2）右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB）：可能影响早期缺血、损伤性ST-T改变。

（3）心室起搏：起搏信号和其引起的心肌除极、复极异常也可干扰STEMI的心电图诊断，建议与既往心电图进行比较。

（4）轻微ST段抬高型心肌梗死：ST段抬高幅度<0.1 mV，常伴对应导联镜像性轻度ST段压低。

（5）正常心电图：一些急性冠状动脉闭塞的患者无ST段抬高的初始心电图表现，这可能与出现症状后心电图检查时间有关，应注意发现心电图超急性期T波改变。一些静脉桥和部分左主干的急性闭塞，心电图也可能无ST段抬高。有典型缺血性胸痛或等同症状患者，心电图出现以上表现应高度疑诊STEMI。左主干病变的心电图改变、Wellen综合征和de Winter综合征应视为STEMI的等同心电图改变。

4．血清学检查和影像学检查：

症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和/或影像学检查结果，应尽早给予再灌注及其他相关治疗。推荐急性期常规检测心肌损伤标志物水平，优选cTn，但不应因此延迟再灌注治疗（Ⅰ，C），宜动态观察心肌损伤标志物的演变。超声心动图等影像学检查有助于急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。

5．鉴别诊断：

STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥的患者，无论心电图是否为典型的STEMI表现，均应警惕主动脉夹层，必须在排除主动脉夹层尤其是A型夹层后方可启动抗栓治疗。急性心包炎表现为发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无对应导联镜像性改变。肺栓塞常表现为呼吸困难、血压降低和低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特征和演变规律。

6．危险分层：

危险分层是一个连续的过程。有以下临床情况应判断为高危STEMI：

（1）高龄：尤其是老年女性；

（2）有严重的基础疾病：如糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病、既往心肌梗死或心房颤动等；

（3）重要脏器出血病史：脑出血或消化道出血等；

（4）大面积心肌梗死：广泛前壁心肌梗死、下壁合并右心室和/或正后壁心肌梗死、反复再发心肌梗死；

（5）合并严重并发症：恶性心律失常[室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）或VF]、急性心力衰竭、心原性休克和机械并发症等；

（6）院外心脏骤停。

建议进行缺血风险和出血风险评估。