作者：首都医科大学宣武医院 马青峰 李佳蒙

及时开通闭塞的血管是目前缺血性卒中公认的有效治疗方式，但血管再通治疗能否为缺血性卒中带来获益具有强时间依赖性，许多患者由于发病到入院时间过长而失去最佳治疗时机。因此，影响患者达院的因素成为减少院前延误、提高患者获得溶栓和血栓切除治疗机会的一个重要探讨方向，目前该方向的研究重点是院前使用卒中量表筛选和分诊患者、针对大血管闭塞的急性卒中患者的转运策略选择及新技术的运用。

一、移动卒中单元（MSU）

目前指南推荐急性卒中患者尽快进行溶栓治疗。2003年德国 Fassbender 提出移动卒中单元概念，即MSU是一种配备车载移动CT扫描仪、实验室检测设备和信息化支持系统、以卒中救治人员为主导的多学科团队救护车。MSU能够进行院前溶栓治疗，多项临床研究证明，相较于传统救护车转运患者的治疗方式，MSU具有缩短急性卒中患者发病-治疗时间、提高溶栓率、改善院前分诊及短期和长期神经功能预后的优点。

同时，技术进步也在推动MSU进一步发展。例如，将脑扫描装置轻量化再辅以AI算法等技术，将推动院前卒中急救从转运向干预发展。

二、院前卒中筛选和分诊流程

ANA/ASA发布的一项卒中患者院前分类转运流程的共识提供了一套筛选与分诊患者的流程：（1）EMS受理呼叫，并使用院前卒中标准化量表如CPSS、LAPSS识别疑似卒中患者；（2）获取患者最后表现良好时间（LKW）和症状出现时间，并使用卒中量表如RACE、LAMS、CSTAT、FAST-ED等，快速评估患者卒中严重程度和颅内大血管闭塞（LVO）的可能性；（3）若患者满足疑似LVO、LKW<6 h、前往具有血栓切除能力的综合卒中中心（CSC）时间不超过15 min，且前往该中心可使用阿替普酶静脉溶栓4个条件，则患者可直接转运至最近的CSC ; 任一条件不符，都推荐患者被转运至最近的卒中中心救治。

其他院前卒中分诊流程：斯德哥尔摩院前卒中分诊系统SSTS。SSTS是一种院前分诊流程，用于筛选符合血管内血栓切除术条件的患者，结合症状严重程度评估和救护车到医院的远程会诊，最终决定是否选择直接转运。使用SSTS被证实可缩短发病-股动脉穿刺时间，并提高血栓切除术治疗的临床结果。

三、疑似LVO的急性卒中患者的转运模式

对于怀疑因LVO而引起的急性卒中患者，血管内血栓切除术相较于单纯静脉溶栓治疗具有更好预后，但远程卒中医疗网络中具有实施血栓切除术的卒中中心数量明显少于仅能静脉溶栓的初级卒中中心，故疑似LVO的急性卒中患者的院前转运方式成为重要研究方向。主要的转运方式有以下5种：（1）直接转运模式：患者跳过不能取栓的中心，直接转运到能够取栓的中心；（2）溶栓+二次转运模式或逐级转运模式：患者在不能取栓中心诊断LVO且已经接受溶栓治疗，二次转运到能取栓的中心；（3）飞行团队转运模式：患者在不能取栓中心溶栓，来自可取栓中心的介入团队到达患者位置提供血管内取栓治疗；（4）使用卒中量表院前分诊模式；（5）移动卒中单元中的影像检查结果分诊模式。

对疑似LVO的急性卒中患者具体如何选择转运模式需考虑众多因素，如症状出现的时间、大血管阻塞的可能性、阿替普酶的禁忌证、到医院的距离和医院容量等。在现实世界中，还需考虑经济因素对转运模式选择的影响。

多项临床研究就直接转运模式和逐级转运模式的优劣作出比较，发现，远程卒中网络中的再灌注治疗分配不均，逐级转运经初级卒中中心的患者静脉溶栓比例更高，取栓治疗较少且溶栓-取栓间隔时间较长。直接转运可缩短大血管卒中患者的发病-血运重建时间，但两种转运模式对患者神经功能预后的影响尚无定论。

飞行团队转运模式相较于传统转运模式，可以缩短实施血管内治疗的时间并改善患者神经功能预后。相比常规流程（送到CT室），将患者直接转运至血管造影室提高了患者接受血管内治疗的概率，缩短了流程时间，改善患者临床结局。

对于急性卒中患者，除院前急救，院内血管再通治疗也在近几年有显著进展：（1）急性卒中患者直接取栓疗效是否非劣于桥接取栓，国内外数项研究就此展开讨论但尚无统一结论；（2）静脉溶栓新药物替奈普酶疗效与安全性非劣于阿替普酶，且院前使用替奈普酶溶栓，在达院时可获得更好再灌注；（3）大面积梗死的急性卒中患者取栓相较于静脉溶栓治疗具有更好疗效和功能性预后；（4）基底动脉闭塞患者取栓治疗相比单纯药物治疗具有更好功能性预后，颅内出血增加但事件率较低，风险可控；（5）血管内治疗联合替罗非班的可能性。

来源：CSA&TISC 2023每日新闻