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作者：广东省人民医院 罗建方
“医生，我母亲，62岁，患有风心病，超声检查的结果显示：二尖瓣中度狭窄伴反流，三尖瓣反流。是否一定需要长期吃华法林呢？”
今天选了这位朋友的问题，来对风湿性心脏瓣膜病做一个简单的科普，左心房血栓是风湿性心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣狭窄的常见并发症，血液淤滞、血液高凝以及心血管内膜损伤等等都是导致左心房血栓的因素，当血栓脱落造成栓塞就可能会引发严重的并发症，大约20%的二尖瓣患者在病程中会发生血栓栓塞，其中有15%~20%的患者可能因血栓栓塞死亡，因此对于有血栓栓塞病史或者是超声检查有左心房血栓的患者来说，如果没有抗凝药物相关禁忌证的话，建议要长期服用华法林。
从这位朋友的描述中，我们先抓取关键字，风湿性心脏病、二尖瓣中度狭窄伴反流、华法林。那么我们今天就从关键字来聊一聊这个问题，希望能够对大家有一定的帮助。
二尖瓣狭窄的病因主要就是风心病、先天性发育异常尖瓣环和环下区钙化，以及其他一些罕见的病因，但是大多都是由风湿热引起的，这也是发展中国家最常见的瓣膜性心脏病。
虽然风湿热引起的心脏瓣膜损害的机制目前还不明确，但是，大量的临床数据显示，风湿热是表现为发热、皮疹、关节炎和心脏炎症等的一个免疫过程，某些链球菌感染，像上呼吸道感染、咽喉炎等通常仅仅对心脏（包括瓣膜）产生轻度的损害，但这些链球菌抗原会促使一系列的免疫反应发生，当这些免疫风湿活动急性期就会使得心脏瓣膜发炎、增厚，二尖瓣瓣膜的表面和瓣叶的边沿会产生小点状的无菌性敖生物，慢慢炎症延伸至瓣下结构，再慢慢引起半夜和瓣下结构疤痕痉挛，最终导致瓣叶交界黏结，使得瓣口变狭窄。
二尖瓣狭窄的临床症状的严重与否取决于瓣口面积的大小和肺动脉高压，当瓣口面积小于1.5 c㎡时会出现二尖瓣血流梗阻，当肺动脉收缩压越高，那病情和症状也会对应的越重。因此，很多二尖瓣狭窄的患者在早期的时候一般基本没有什么临床症状，如果只是一些常规检查的话可能会在发现心脏有杂音时会怀疑，一般来说，超声心电图是临床诊断二尖瓣狭窄和评估严重性的最精确的检查方法。
大多数的早期无症状的轻度二尖瓣狭窄的患者不需要特殊治疗，可能仅需要根据患者的自身情况使用抗菌药物来预防风湿热活动。
对于心动过速或者在活动时气急胸闷的窦性心律患者，可以考虑应用β受体阻滞剂来减慢心率，有益于提高运动量。
对于合并有房颤的患者，根据患者的情况作适当的心率转复以及抗凝治疗（华法林），来改善心功能和预防血栓形成。一般来说，如果有血栓栓塞病史或者超声检查提示左心房有血栓的患者，如果没有抗凝药物禁忌证的话，应该长期服用华法林。
其次，房颤可能导致肺水肿，快速房颤可以速效洋地黄制剂来控制心室率。二尖瓣患者如果需要除颤，可以适量维拉帕米或者普罗帕酮维持，以防复发。
另外，为了预防大循环血栓栓塞，除了一般治疗以外，也可以考虑血栓溶解治疗，如尿激酶治疗或者抗凝治疗。
对于比较严重的二尖瓣狭窄患者，一般是行外科手术或者现在比较广泛应用的经皮球囊导管二尖瓣扩张术，这个手术相对于外科手术来说创伤小，安全性高，对于瓣膜条件比较理想的患者来说可以优先考虑。
来源：方心建言
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