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冠状动脉CT血管造影具有持续的长期预后价值丨健心知著

2021-08-18作者：论坛报沐雨资讯

冠心病原创

北京大学人民医院刘健教授团队为您推荐冠心病介入技术进展方面的最新研究，点评研究结果，诠释临床意义。让我们快速了解冠心病介入领域学术进展。

冠状动脉CT血管造影具有持续的长期预后价值

北京大学人民医院刘健、杨霖健、孙宇彤

健心荐语

目前，冠状动脉CT血管造影（CCTA）在临床已得到广泛应用，NICE指南将CCTA列为疑诊冠心病（CAD）患者的一线检查。研究表明，CCTA具有诊断和提示预后的价值，但目前有关CCTA长期预后价值的研究仅随访至5年，尚需探究CCTA在提示全因死亡、主要心血管不良事件（MACE）方面更长期的预后价值。

文章介绍

本研究是一项大型单中心、前瞻性队列研究，旨在证实CCTA在长期随访期间是否会有更大的提示预后的价值。本文于2021年2月发表于European Heart Journal-Cardiovascular Imaging杂志。

研究方法

冠脉管腔及直径狭窄百分比【正常，轻度（＜50%），中度（50%~69%），重度（≥70%）】等。根据CCTA检查结果，患者被分为：正常、非阻塞性CAD、阻塞性CAD。其中，非阻塞性CAD的患者根据TPS分为＜5及≥5两组；阻塞性CAD患者则进一步分为：

模型1：

（1）高风险组（左主干狭窄≥50%，或三支血管病变（VD）≥70%，或包括左前降支近端的两支VD≥70%）；

（2）非高风险组；

模型2：

（1）1支血管病变≥50%；

（2）2支血管病变≥50%；

（3）3支血管病变≥50%

本研究的主要研究终点为主要不良事件（MAE），包括：全因死亡、非致死性MI。次要研究终点为主要心血管不良事件（MACE），包括：心源性死亡、非致死性MI。

研究结果

本研究最终共纳入8667名患者作为研究人群（平均年龄=57.1±11.1岁，52.9%为男性），大多数患者有胸痛（61.3%）或呼吸困难（27.6%）等症状。

表1 患者基线数据（MAE 主要不良事件；MACE 主要心血管不良事件）

MAE的平均随访时间为7.0±2.6年，MACE的平均随访时间为5.3±2.4年。随访期间，共发生了723例MAE，278例MACE。发生MAE及MACE的患者多为阻塞性CAD，并且MACE还与非阻塞性CAD及较低的左室射血分数相关。

表2 患者CCTA检查结果及终点事件随访结果

在CCTA检查时未提示冠状动脉粥样硬化的患者，其MAE和MACE的年发生率都较低(0.45%、0.19%)。此外，MAE和MACE发生率的增加与TPS及CAD的严重程度呈正相关。高风险组CAD患者MAE和MACE的年发生率分别为3.52%、2.58%。

表3 患者CAD的严重程度与不良事件的发生呈正相关

研究者进一步对非阻塞性CAD的患者进行分析，TPS越高的患者其MAE、MACE发生率相对更高。对于非阻塞性CAD中既往未接受过他汀治疗的患者而言，TPS＞5的患者MAE年发生率＞0.75%，MACE年发生率为0.86%，约为TPS＜5的患者MACE年发生率的2倍。

表4 根据TPS及他汀治疗分组的非阻塞性CAD患者的MAE及MACE发生率

通过风险调整后的Cox风险比例回归模型及Kaplan-Meier生存曲线，研究者证实了：相比于单纯的临床指标，加入CCTA对于评估CAD严重程度具有独立且递增的价值。当加入CCTA测量的CAD严重程度这一指标进行模型构建后，相比于单纯采用临床指标，关于MAE及MACE的Harrell’s C指数都显著更高。

图1 临床变量、症状特征及CCTA相关指标对MACE的递增预测价值

结论

相比于单纯应用临床指标，CCTA具有独立且递增的预后价值。CCTA未显示冠状动脉粥样硬化提示预后良好。在非阻塞性CAD的患者中，斑块负荷越大其预后更差；除此之外，TPS≥5的人群可能从他汀治疗中获益。

点评

相较于既往研究采用全因死亡等“硬指标”为终点，且随访时间较短的评估CCTA预后价值的临床试验来说，该研究不仅纳入了心源性死亡、非致死性心肌梗死等更加特异的结局指标，还进行了更长时间的随访。该研究更好地证明了CCTA对于CAD患者的独立预后作用。但是，该研究作为一项单中心研究，且存在失访，使结果可能存在一定的偏倚。

此外，该研究没有纳入冠状动脉钙化积分，以及CAD-报告和数据系统(RADS)分类。我们需要更多的研究去理解上述两种分类方法的临床意义。目前，能对冠脉功能学进行评估的FFRCT也越来越受到人们的关注，尽管该研究并未涉及FFRCT的相关分析，但相信未来FFRCT的应用及发展也将进一步提高CCTA的预后价值。

刘健，北京大学人民医院主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。

主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查(FFRCT)；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。

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