本文作者：北京医院内分泌科 牟忠卿，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科 陈茜，北京医院药学部 纪立伟，中国医学科学院肿瘤医院药剂科 周昱

病例描述

王某，女，51岁，2型糖尿病病史12年，既往有冠心病病史。入院前降糖方案为达格列净片10mg Qd，阿卡波糖片50mg Tid，艾塞那肽注射液10ug 皮下注射Bid。3天前进食油腻食物后，患者出现恶心、干呕，无腹痛、腹泻，无发热。2天前患者恶心症状加重伴乏力，自测空腹血糖8.6mmol/L，同时未进食三餐，停用降糖药物。

1天前就诊于我院急诊，血生化结果：肝肾功和淀粉酶正常，葡萄糖13.4 mmol/L 、β-羟丁酸17.69 mmol/L （正常值0.03-0.3mmol/L）；尿葡萄糖>56 mmol/L，酮体>15 mmol/L；血白细胞（WBC）15*10⁹ /L ，中性粒细胞比例（N %）84.8%  ；动脉血气：PH 7.067 ，血二氧化碳分压（PCO₂） 16.3 mmHg ，BE-25.5mmol/L ，HCO₃^- 4.7mmol/L ，阴离子间隙20.6mmol/L 。急诊按“糖尿病酮症酸中毒、胃肠炎可能”，予以补液、抗感染、抑酸治疗，输5%碳酸氢钠注射液250ml。

急诊转入我科后，急查血生化：葡萄糖11.7mmol/L ，β-羟丁酸5.41mmol/L ，动脉血气：PH 7.19，PCO₂ 23.2mmHg，BE-18.4mmol/L，HCO₃^- 8.6mmol/L ，阴离子间隙 16mmol/L ，血乳酸正常； WBC 7.92*10⁹/L， N% 59.8%，尿糖＞56mmol/L，尿酮体＞15mmol/L，糖化血红蛋白9.8 %。

病例分析

患者糖尿病酮症酸中毒诊断明确，考虑血象升高与患者应激、脱水有关，停用达格列净及阿卡波糖片，给予积极补液（静脉+经口），门冬胰岛素注射液与地特胰岛素注射液治疗。1天后患者血气分析：PH 7.37，PCO₂ 32.9mmHg ，HCO₃^- -20.0mmol/L ，BE-5.6mmol/L ，阴离子间隙2mmol/ L，尿酮体逐渐转阴，复查血生化：葡萄糖 11.1mmol/L ，β-羟丁酸0.24mmol/L在正常范围。此后逐渐调整门冬胰岛素注射液及甘精胰岛素剂量，增加口服药物，停用门冬胰岛素，仅保留甘精胰岛素。因患者不耐受二甲双胍，又给予患者每日一次达格列净片5mg，复查尿酮体阴性，血糖逐渐平稳出院。

患者中年女性，无心衰、肺脏、肾脏等基础病，无感染等诱因，入院时酮症酸中毒非常明显，而高血糖并不明显。此患者酮症酸中毒可能原因包括：① 患者有2天没有进食，与饥饿、脂肪动员后酮体生成增多有关；② 患者平时服用达格列净片，而SGLT2抑制剂可以引起非高血糖性酮症酸中毒，其中可能的发病机制包括抑制胰岛素分泌，升高胰高血糖素，减少血容量，促进脂肪动员，减少酮体经肾脏的排出等。

目前，SGLT2抑制剂由于其独特的降糖机制及心血管和肾脏的保护作用，受到越来越多关注。通过此病例，提示我们需重视此类药物的安全问题。对于使用SGLT2抑制剂的患者，即使血糖没有明显的升高，也有酮症酸中毒的风险，要警惕非高血糖性酮症酸中毒。此外，对于糖尿病病史较长、胰岛β细胞功能相对较差的患者，SGLT2抑制剂引起酮症、酮症酸中毒的风险增大，要加强酮体等相关监测，应尽量避免低碳水化合物饮食或者禁食，必要时联合使用胰岛素，降低酮症酸中毒风险。

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