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黄峻教授丨心衰药物治疗的现状和未来【2021年度心衰进展盘点】

2022-02-18作者：论坛报沐雨综述

心力衰竭原创

作者：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）黄峻

黄峻教授

心衰药物治疗的现状和未来

传统药物必不可少

“金三角”和利尿剂应成为HFrEF患者的初始和基本方案。“金三角”（包括ARNI）应努力达到目标剂量或耐受剂量。利尿剂应使患者处于“干重”状态，并以小剂量维持。

新药作用如虎添翼

SGLT-2抑制剂可在HFrEF的全程应用　慢性稳定性心衰和失代偿的不稳定性心衰（SOLOIST-WHF试验）主要推荐恩格列净或达格列净，因其证据更多；由于对心衰的血流动力学、血压、电解质和肾功能影响小，可早期应用，如急性心衰出院的前后，以及“金三角”药物因不良反应而暂不能用或仅用小剂量时；伴糖尿病的患者可用作起始治疗，成为初始和基本方案成员之一。伴糖尿病的心衰患者，该药应用后，原有降糖治疗宜作调整，以形成更适合的方案。

ARNI在HFrEF治疗中可发挥重要作用　近几年的系列临床研究产生了宝贵的新信息和新证据，可更客观地评价其优势和局限，从而推荐用于心衰的适宜人群：①慢性稳定性HFrEF、心功能Ⅱ级和Ⅲ级的患者最为适用（PARADIGM-HF试验），优于ACEI/ARB而列为优选；②不稳定性心衰包括出院前后患者的起始应用，或未曾用过ACEI/ARB患者的初始应用，已得到ACC共识推荐（PIONEER和TRANSITION试验等），但ESC新指南持保留态度，推荐级别仅ⅡB，认为这些试验样本量小，采用替代终点而非预后终点；③ARNI的利尿作用值得重视，可协助消除液体潴留，明显改善症状，因而对于明显容量超负荷、无低血压的心衰患者，可考虑早期加用；④心功能Ⅳ级即晚期心衰：ARNI和ACEI/ARB疗效不分伯仲，可同等应用（LIFE试验）；⑤AMI后伴有心功能降低或障碍，或伴初发肺瘀血的患者，作为预防心衰、延缓进展和改善预后，ARNI也并不优于ACEI/ARB，应一视同仁（PARADISE-AMI试验）。

其他药仍有用武之地　伊伐布雷定适用于窦性心律、心率≥70~75次/分的HFrEF患者。心率增快是心衰进展和预后不良的危险因素，降低心率可改善症状和降低再住院率（SHIFT试验）。地高辛适用于房颤伴有快速心室率的患者，或伴明显低血压患者。

将上市的新药可发挥辅助作用

维立西胍和肌球蛋白激动剂已在国外应用，中国尚未上市。

维立西胍：心肌代谢药物首次证实有效　该药可显著降低HFrEF患者的心血管死亡或心衰住院（主要终点）的风险10%（VICTORIA试验，2020），ESC新指南推荐用于“金三角”后仍有症状的心功能Ⅱ~Ⅳ级的患者。

肌球蛋白激动剂：硕果仅存的正性肌力药物　该药也得到ESC新指南的推荐，可显著降低HFrEF患者的主要复合终点心血管死亡或心衰的风险，但二级终点心血管死亡并未显著减少（GALACTIC-HF试验）。

未来的治疗构想

面对心衰的复杂性，又有众多的药物和器械治疗方法，怎么办？

HFrEF的处理　如上分析，药物治疗可采用如下步骤。首先采用利尿剂和“金三角”作为初始和基本方案，并达到优化。接着应在心衰全程尽早加用SGLT-2抑制剂，伴糖尿病患者，可与初始方案同步。随后酌情应用伊伐布雷定和地高辛。将会上市的维立西胍和肌球蛋白激动剂宜在SGLT-2抑制剂后用于仍有症状的心衰患者。经3~6个月标准和优化治疗后酌情考虑器械治疗的可能性和必要性。

HFpEF的处理　优先应用恩格列净，也推荐应用ARNI、螺内酯以及利尿剂、β受体阻滞剂、其他RAS阻滞剂等，以改善症状和（或）改善预后，尤其某些特定的亚组人群。其余的治疗原则一如既往。

2021年度心衰进展盘点文章目录汇总

1．中国首部心力衰竭质控报告发表：值得学习和思考

2．新的指南或共识：各具特色，可借鉴也需要取舍

3．两个堡垒均被击中，炮弹来自恩格列净

4．HFrEF药物研究的进展：拓展了认识的深度和广度

5. 心衰药物治疗的现状和未来

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