研究表明，遗传性慢性胰腺炎的症状早于常用诊断标准9-10年，由于临床症状不典型或者仅有轻微局限纤维化，其剑桥评分小于3分或者超声内镜（Endoscopic ultrasonography, EUS）不符合慢性胰腺炎Rosemount诊断标准的患者误诊和漏诊更为常见。因此，既往CP诊断时，胰腺往往已有严重的形态学改变，而临床上对于处于CP晚期阶段患者的治疗往往收效甚微。如果在CP早期阶段予以干预，不但可以延缓或者阻止疾病发展到不可逆转阶段，还可以减少CP晚期严重并发症。

2018年来自欧洲、美国、日本的胰腺疾病协会及国际胰腺疾病协会等多个学术组织共同制定了有关早期慢性胰腺炎的共识意见。指南明确了早期慢性胰腺炎是慢性胰腺炎的早期阶段，同时强调了早期慢性胰腺炎并不能单独依赖现有影像学做出诊断，而应该综合考虑致病风险因素、临床症状、影像学资料和生物学标记物。不过此共识意见并没有给出早期慢性胰腺炎的确切诊断。

现有已知的CP诊断方法学包括粪便弹性蛋白、胰蛋白酶、基因测定以及常用的淀粉酶和脂肪酶等。尽管有研究表明在慢性CP时在胰腺实质未出现钙化及胰管损伤前，部分患者就存在上述生物标记物的改变，但是总体来讲，其敏感性不高，准确性欠佳。

促胰液素强化的MRCP可以更清楚的显示分支胰管，有研究表明强化MRCP同时具备两到三个不正常征象时，其诊断早期阶段CP有高敏感性（88%）且特异性也可达到78%，被认为可以作为早期CP的诊断标准，但进一步的研究表明其存在假阳性较高的不足。

基因测定（CFTR，SPINK1,PRSS1等基因突变）对于遗传性慢性胰腺炎有重要的诊断价值，更适合于复发性急性胰腺炎或者病因不明的慢性胰腺炎。虽然基因检测对于病因明确有价值，不过难以用其确定胰腺炎的发病阶段是否处于早期。

EUS及弹性成像技术对于胰腺纤维化的诊断在确定CP不同阶段的价值也仍需进一步研究。

正因为难以单纯应用生物学指标或者影像学资料确定CP是否为早期，因此临床实践中需要特别重视慢性胰腺炎的风险因素，如胰腺分裂症、家族史等，特别是有复发性急性胰腺炎和坏死性胰腺炎病史的患者。传统的观点认为，急性胰腺炎和慢性胰腺炎是两个不同的疾病，但是越来越多的临床证据表明，急性坏死胰腺炎和复发性急性胰腺炎往往可以演变为慢性胰腺炎。而这一类患者的早期干预可能延缓疾病的进展。

CP治疗的指征主要是症状学基础上的干预，集中在CP相关疼痛、胰腺内外分泌不全及营养不良和胰管狭窄和结石的治疗。总的来说，对于CP的治疗，多数外科医生支持应该早期手术，而内科医生更多认为，多数问题应优先通过内镜和药物处理。例如CP疼痛处理过去主要“升阶梯”式止痛药治疗，但是多数外科医生认为CP疼痛多是胰管狭窄或者堵塞引起的胰管高压，局部炎症引起的神经刺激等原因引起，因此主张早期行胰十二场切除术治疗。我们不能忽视胰腺外科手术存在高不良事件发生率，随着内镜技术的进步，CP的治疗取得了长足进步，该技术为CP患者提供了更多非手术治疗选择。

对于胰管狭窄的处理，研究表明，多根塑料支架长时间置入（多主张留置12个月以上）可以有效解决CP狭窄，金属全覆膜支架治疗胰管狭窄尽管目前仍存在部分争议，但是越来越多证据表明其对胰管狭窄也有较好的治疗效果。既往认为单纯胰管狭窄如果没有结石、腹痛可以随访，但是我们的经验表明，如果早期解除狭窄，可以一定程度改善患者的内外分泌不全。

体外震波碎石联合内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石已经成为胰管结石治疗的金标准，由于部分单位没有震波碎石机，亦可以应用内镜下激光或者液电碎石技术治疗。我们自己研究也表明，激光碎石，尤其联合体外震波碎石可以有效治疗胰管结石。

对于特殊类型的慢性胰腺炎，如沟槽性慢性胰腺炎，由于常常同时存在十二指肠狭窄，因此更适合早期行胰十二指肠切除术，但是如果患者基础条件较差，伴发疾病多而不能手术者，超声内镜引导下的胃肠吻合和胆管引流技术同样可有效解除其引起梗阻症状。

总之慢性胰腺炎是一种高致残性疾病，早期诊断有助于延缓或者阻断疾病的进展。同时内镜技术在CP的治疗中可能有传统手术不能比拟的优势。

课后练习题

• 欢迎在留言区写下您的答案或提出您对于胰腺疾病诊疗的疑问，本次活动期间积极互动的老师，将有机会获得惊喜礼物！

1. 对于特殊类型的慢性胰腺炎如沟槽性慢性胰腺炎，除外外科手术，内镜微创手术有哪些可以缓解胃流出道梗阻以及胆道梗阻？

2. 急性胰腺炎和慢性胰腺炎是否为两个不同的疾病？有无关联？

3. CP治疗的指征主要集中在哪些方面？

下期预告

【鼓楼心法②】急性重症胰腺炎后胰腺外分泌功能不全的处理

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