我们发现癌症患者发生致死性卒中的风险最高。这是一项基于1992-2015年国家“监测、流行病学和最终结果”计划中具有代表性的数据的大型研究。在7,529,481名癌症患者中，有80,513人死于致命性卒中（262,461人年风险）。致命性卒中的发生率为每十万人中21.64，致命性卒中的标准化死亡率（SMR）为2.17（95％CI,2.15,2.19）。患有前列腺癌、乳腺癌和结肠直肠癌的患者死于致命性卒中的概率较高。在整个随访期间，脑和胃肠道癌症患者的SMR最高（＞2-5）。在年龄＜40岁的患者中，多发性卒中发生在接受脑肿瘤和淋巴瘤治疗的患者中。如果年龄＞40岁，则多来自前列腺癌，乳腺癌和大肠癌。对于几乎所有的癌症幸存者，卒中的风险都随着时间而增加。

癌症是美国的主要死亡原因，也是全球第三大死亡原因。卒中是美国的第五大死亡原因。癌症和卒中可能在患者中分别发生，也可能癌症通过高凝性、非细菌性血栓性心内膜炎、肿瘤直接压迫血管或因治疗而导致卒中。随着癌症患者生存率的不断提高，识别卒中风险较高的癌症幸存者将变得至关重要。

美国心脏协会和美国卒中协会为预防卒中和短暂性脑缺血发作以及对急性缺血性卒中的患者进行早期治疗提供了指南。国家综合癌症网络提供了癌症治疗后的生存指南，目的是防止长期发病率和死亡率。截至2019年，这些组织针对癌症患者的卒中预防、识别或管理提供了相对有限的指南。因此，目前没有资源来帮助临床医生(包括初级保健医生、肿瘤学家、神经病学家、神经外科医生和心脏病学家)识别卒中风险最高的癌症患者。癌症患者中风预防的一个策略是确定并针对中风风险最大的亚组。

本研究的目的是对癌症患者发生卒中的风险进行分析。我们的目标是与普通人群和其他癌症患者相比，确定致命卒中风险最高的癌症患者。这项工作可以被临床医生用于制定生存计划，以降低癌症患者的卒中风险。

与一般人群相比，癌症患者致命卒中的风险

分析中总共包括7,529,481癌症患者；其中80,513（1.1％）人死于卒中。在所有癌症患者中，每100,000人年的卒中发生率为21.64，卒中的SMR为2.17（95％CI，2.15，2.19，相对风险p＜0.0001）。

表1显示了所有癌症患者以及所有卒中死亡患者与所有癌症患者相比的特征。男性和女性死于卒中的可能性相同，分别为51.6％和48.4％。年龄较小的患者卒中的SMR较高，随着年龄的增长，SMR逐渐下降。那些＜39岁的年轻患者的SMR为81.09（95％CI 61.42，105.07，相对风险p＜0.0001）vs＞80岁以上的患者的SMR为1.84（95％CI 1.81，1.86，相对风险p＜0.0001）。尽管诊断时仅有8076（10.0％）名转移/远处病灶的患者，但这些患者的卒中死亡SMR最高，为5.06（95％CI4.88，5.25，相对风险p＜0.0001）。1992-2000年诊断出的SMR为1.51（95％CI 1.47，1.54，相对风险p＜0.0001），而2011-2015年诊断出的SMR为5.25（95％CI 5.14，5.35，相对风险p＜0.0001）。

    图1按亚组显示了癌症患者卒中的SMRs。

总体而言，癌症患者的卒中风险是普通人群的两倍以上（对于所有部位，诊断后1~5年的SMR为1.87，95％CI 1.81，1.89；相对风险p＜0.0001），并且这种风险随随访时间而增加（对于所有部位，诊断后＞10年的SMR为2.87，95％CI 2.81，2.92；相对风险p＜0.0001）。某些癌症患者在诊断后的第一年卒中的SMR较高。例如，在诊断的第一年，上消化道恶性肿瘤（胰腺，肝脏和食道）的SMR为3-5（相对风险p＜0.0001）。同样，脑肿瘤患者在诊断后的前5年中的SMR为7.63（95％CI 5.66，10.5，相对风险p＜0.0001），并且该SMR在所有随访期间均保持升高。作为参考，可在SourceData文件中找到通过SEER获得的所有癌症亚组的SMR。

表2（左侧图表）显示了按亚组分类的卒中死亡患者的ORs。与年龄＜39岁的患者相比，年龄＞80岁的患者的卒中OR为43.64（95％CI 38.94，48.90）。与白人相比，黑人的OR为1.26（95％CI1.23，1.29）。与远处转移相比，局部疾病患者的卒中OR更高，OR为2.56（95％CI2.49，2.63）。

图2显示了卒中致死的癌症患者与年龄组的关系。表2（右图为Cox比例风险模型）显示了按组划分的卒中死亡患者的HRs，对图2的结果进行了补充。图3显示了癌症患者中致命性卒中随年龄组的变化。＜40岁的患者死于卒中的人相对较少，部分原因是大多数癌症是在老年人中诊断出来的。在诊断为＜40岁的患者中，卒中多发于脑肿瘤和淋巴瘤患者。相反，在被诊断为＞40岁的患者中，卒中发生在被诊断为前列腺癌、乳腺癌和大肠癌的患者中。老年人卒中的相对危险性显著更高：HR 80+岁的人群与≤39岁的为169.73（95％CI 134.64，169.73，Ⅲ型p＜0.0001）。

补充表1显示了被诊断为卒中的0-19岁癌症患者的SMRs。如表1所示，包括了该亚组分析以进一步探索在＜39岁年龄组中观察到的高SMR。值得注意的是，由于儿童患者罕见合并癌症和致死性卒中，每个癌症子位点的风险性很少。

我们对仅有脑肿瘤的患者进行了亚组分析，以了解这些患者的卒中风险是否明显更高。在脑瘤患者中，99434例患者发生525次事件，中位时间为5个月;相比之下，在其他患者中，743,0051名患者中发生了79,988起事件，中位时间为52个月。在校正Cox回归分析中，脑瘤患者与其他患者的致死性卒中危险比为3.085(95%CI 2.824,3.369,Ⅲ型p＜0.0001)。同样，补充图1显示了头部和颈部亚部位的SMRs；没有一个位点似乎具有较高的风险。

我们对超过750万癌症患者的致命性卒中风险进行了同时期分析，并报告卒中风险随疾病部位、年龄、性别、婚姻状况和诊断后时间的变化而变化。癌症患者卒中的风险是普通人群的两倍，并且随着随访时间的增加而增加。与普通人群相比，致命性卒中的相对风险在患有脑和胃肠道癌症的患者中最高。多个卒中发生在＞40岁并患有前列腺癌、乳腺癌和结肠直肠癌的患者中。任何年龄被诊断患有脑瘤和淋巴瘤的患者终生都有卒中的危险。

现在，大多数癌症患者死于非癌症原因。目前研究的结果表明，卒中预防策略可能针对接受脑瘤和淋巴瘤治疗的患者（尤其是儿童）以及被诊断患有前列腺癌、乳腺癌和结肠直肠癌的年龄较大的患者（＞40岁）。胃肠道癌症(尤其是胰腺癌、肝癌、食管癌)患者虽然相对不常见，但在确诊后的任何时间内死于卒中的风险相对较高(SMRs3-10)。我们鼓励个人指导和生存委员会将这些数据纳入他们的卒中预防声明中。我们建议医疗机构遵循国家综合癌症网络、美国心脏协会和美国卒中协会制定的监测抑郁和卒中预防指南。

相对较少的研究检查了癌症患者患卒中的风险，目前的分析是同类研究中规模最大的(表3)。值得注意的是，在其他研究中，患者数量相对较少(通常＜100 vs ＞80,000在当前工作中)，纳入的患者类型也非常有限(其他大多数研究只关注肺癌、前列腺癌、结直肠癌或乳腺癌患者)，因此其他研究的结论也很有限。与之前的分析相似，我们发现肺、前列腺、乳腺和结肠直肠癌患者经历了多种卒中。虽然目前的分析没有包括患者的合并症或生物标志物，但其他研究表明，d-二聚体水平和卒中的经典危险因素(如高血压)使患者处于最大的风险中。

尽管据估计有12％的卒中患者患有隐匿性恶性肿瘤，但很少有研究认为癌症患者患卒中的风险较高。Cestari等人在Memorial Sloan Kettering Cancer Center评估癌症患者卒中的发生率和类型研究中在96例患者中，肺癌（30％）是最常见的原发肿瘤，其次是脑癌和前列腺癌（各9％）。在当前的分析中，我们同样注意到前列腺癌和脑瘤患者卒中的高风险;但是由于SEER数据库的局限性，我们无法评论卒中栓塞性与非栓塞性。

癌症患者卒中的危险因素正在研究中。Nguyen和DeAngelis系统地回顾了各种癌症患者并发卒中的文献，数据来自美国癌症协会、丹麦医院出院登记处、马萨诸塞州大学医学中心和纪念斯隆·凯特琳癌症中心。作者报告说，癌症患者与普通人群一样容易受到卒中危险因素的影响，而动脉粥样硬化仍然是癌症患者卒中的最常见原因。此外，他们指出，如果癌症患者的卒中是由与普通人群相同的病理生理机制引起的，则卒中的分布应与总体人群相同，并且原发性肿瘤的分布应与最常见的癌症（即肺癌，乳腺癌和前列腺癌）成比例。在他们的综述中，卒中在不同肿瘤类型之间存在着相对广泛的变异性，例如，来自丹麦和马萨诸塞州的数据显示，分别有28％和11％的胃肠道癌患者并发卒中。

Jagsi等人报道，对于早期乳腺癌患者，在调整了冠状动脉疾病、房颤和锁骨上放射治疗后，年龄和高血压仍是卒中和短暂性脑缺血发作的重要预测指标。颅脊髓放射治疗增加了儿童癌症患者卒中的风险，据称是由于微血管损伤，糖尿病等合并症可能会加剧这种损害。总体而言，癌症和非癌症患者中缺血性和非缺血性卒中的发生率似乎相对相似，分别为85％和15％。

癌症患者卒中风险增加的几种途径已经被提出，癌症患者卒中有几种特定的癌症类型和原因。Nguyen和Deangelis描述了癌症可能通过多种机制导致卒中。首先，某些癌症会因肿瘤的栓子、压迫或脑膜扩张而引起闭塞性疾病。肿瘤扩散到软脑膜间隙可导致血管损害。白血病和白细胞计数升高的患者可能发展成血管内的白细胞淤积，导致出血性梗死。脑肿瘤转移瘤也可能导致出血，这在肾癌、甲状腺癌、生殖细胞癌、黑色素瘤和绒毛膜癌中更为常见。其次，凝血疾病，包括非细菌性血栓性心内膜炎(NBTE)可能会导致卒中。NBTE或marantic心内膜炎，其特征是存在相对脱细胞的纤维蛋白和纤维膜附着在正常心脏值上。第三，卒中可能是由治疗引起的，如放射治疗引起的动脉粥样硬化，药物引起的血小板减少和高凝性。

我们的工作有局限性。总体而言，卒中导致的死亡总数相对有限（占癌症患者的1％），因此无法对危险因素进行更详细的分析。自20世纪90年代以来，治疗方式发生了变化；例如，现在对霍奇金淋巴瘤患者进行有限的化学治疗，并可能使用相对较低剂量的非常有针对性的放射治疗，这将减少动脉粥样硬化和卒中的风险。此外，与最近几年发生事件的患者相比，早年（即20世纪90年代）发生死亡事件的患者随访有限，风险时间（≤10年）更短。与2000年之前诊断出的个体相比，这可能导致2011年至2014年之间诊断出的个体的SMRs被高估。同样，近年来确诊的患者随访时间短，因任何原因死亡的概率较低。

尽管SEER数据可用于此类分析，但并非没有局限。SEER包含有关诊断、死亡原因和第一种治疗类型的基本信息。它不包含有关卒中亚型、可能增加患者卒中风险的因素（例如吸烟，高血压）、生物标志物（例如凝血酶原时间，D-二聚体水平）或其治疗范围的信息。值得注意的是，迄今为止没有其他

数据库包含这些协变量（表3），并且不存在包含这么多信息的具有全国代表性的数据库。我们认识到这些局限性，并且不尝试将我们的发现外推到分析中所包含变量之外的特定亚人群。我们的发现对于更好地了解癌症患者的卒中风险是有价值的。

在当前的工作中，我们注意到癌症患者中致命性卒中的发生率相对较低，仅为1％。在其他分析中（表3），据报道癌症患者中非致命性卒中的发生率约为5％，即使不引起死亡的卒中也可能使人衰弱。但是，由于卒中的诊断存在梯度（例如，没有留下任何症状的短暂性脑缺血发作），因此我们仅关注最重要的卒中（即导致死亡的卒中），我们相信结果可以外推到其他癌症患者。这项工作的潜在局限性可能是癌症患者的卒中风险没有增加，但是由于癌症导致的健康状况恶化，致死人数可能增加。

此外，在SEER中，例如淋巴瘤组织学和接受放射治疗，存在死亡原因（包括卒中）偏倚和错误分类的风险。因此，我们无法在当前工作中描述卒中的错误分类。某些卒中可能是由脑转移瘤或原发性肿瘤本身引起的，而不是局部缺血引起的。卒中也是脑肿瘤手术的常见并发症，并且数据可能无法将围手术期卒中与其他卒中分开。

从1992年至2015年，脑卒中诊疗和癌症诊疗发生了变化。早期和晚期诊断出的致命性卒中的相对风险可能有所不同。因此，我们进行了其他分析来解决这一问题，我们注意到，1992-2002年和2005-2015年致命卒中死亡相对风险(以标准化死亡率衡量，SMR)为1.58(95%CI 1.55,1.61)vs 2.95(95%CI 2.91,2.99)。由于参照人群(在本例中为美国的普通人群)不同，很难对SMRs进行相互比较。尽管如此，我们假设近年的SMRs可能高于20世纪90年代的水平，因为在美国，发现和治疗更多低风险癌症(如前列腺癌、乳腺癌和结肠直肠癌)的趋势已经出现。这些患者可能永远不会死于原发癌症，因此死于其他原因的风险更高。我们在源数据文件中提供了这些时间段的完整数据集。

目前的研究结果表明，癌症患者卒中的风险是普通人群的两倍，并且随着随访时间的延长而增加。与普通人群相比，卒中的相对风险在患有脑癌和上消化道癌的患者中最高。许多卒中发生在40岁以上的前列腺癌、乳腺癌和结肠直肠癌患者中。任何年龄的被诊断患有脑肿瘤的患者终生都有卒中的危险。

吐血总结：神经内科43条宝贵经验 ！

头颅CT如何预判超早期脑梗死？

特发性三叉神经痛，有什么特点？

一例烟雾病导致的TIA少见类型——短暂性肢体抖动综合征

抑郁障碍诊治经验！

头晕怎样进行鉴别诊断？【“神”问妙答 】

JAMA N：急性眩晕的药物治疗，抗组胺药 vs 苯二氮䓬

神经指南：中国头痛门诊建设规范

神经科“协和”攻略，基本功一次夯实！

癫痫持续状态（SE）流程管理|共识解读

帕金森病患者脊柱姿势异常的评估及治疗

血管源性孤立性眩晕

脑血管“再通”与“再灌注”，有什么区别？

神经指南：脑卒中防治科普宣教专家共识

压力大可致卒中，如何化解？

罕见病诊疗指南——多发性硬化

一文了解丨脑卒中后失语症（PSA）

急性脑出血体检与实验室评估丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南

神经综述：阵发性交感神经过度兴奋的诊治进展

降压药物应该如何搭配着用？

困境与突破：多系统萎缩(MSA)临床诊疗展望丨疑难探究

缺血性脑卒中的分型