告别2023，启程2024。回望过去一年心源性卒中（CES）领域的研究进展，硕果累累，亮点纷呈。在新年伊始，让我们共同回眸2023年该领域重要的研究进展，愿各位同仁在崭新的2024年，百尺竿头，更进一步。

危险因素与生物标记物研究进展

肠道微生物组与心源性卒中因果关系：孟德尔随机化研究

越来越多的研究证据提示微生物组是缺血性脑卒中的易感性因素。由于微生物组的组成受多种因素的影响，并可能对不同类型脑卒中产生不同的影响，因此很难解释既往研究结果。2023年5月发表在《欧洲预防心脏病学杂志》（Eur J Prev Cardiol）的一项两样本孟德尔随机化研究，探讨了特定的肠道微生物组与CES等多种类型脑卒中的因果关系。

该研究从MiBioGen联盟（n=18340）中提取了与194种细菌性状相关的基因变异。研究结果显示，有四种细菌与CES的风险增加相关，有五种细菌与CES的风险降低相关。其中，LachnospiraceaeNK4A136基因组与CES的风险降低存在遗传相关（OR=0.75，95% CI: 0.60-0.94）。这项研究证实了肠道微生物组与CES之间的因果效应，或将对CES的预防具有指导意义。

前激肽释放酶与心源性卒中风险升高独立相关：孟德尔随机化研究

血浆前激肽释放酶与脑卒中的因果关系尚不明确。2023年8月发表在《美国心脏协会杂志》（Journal of the American Heart Association）的一项两样本孟德尔随机化研究，评估了前激肽释放酶与包括CES在内的不同类型脑卒中的因果关系。

基于大规模GWAS数据，研究发现基因预测的高水平前激肽释放酶与CES的风险升高显著相关（OR=1.08）。研究的多种敏感性分析进一步论证了上述结果，结果提示血浆前激肽释放酶可能在脑卒中的发生发展过程中扮演重要角色。

幽门螺杆菌抗体与心源性卒中风险增加独立相关：孟德尔随机化研究

观察性研究表明，幽门螺杆菌感染和幽门螺杆菌抗体与脑卒中风险增加有关，但尚不明确因果关系。2023年6月发表在《炎症研究》（Inflammation Research）的一项孟德尔随机化研究评估了幽门螺杆菌抗体与CES等不同类型脑卒中的关系。

研究使用UK Biobank数据及MEGASTROKE数据，显示基因预测的血清幽门螺杆菌空泡细胞毒素-A（VacA）抗体水平与CES的风险增加独立相关（OR=1.11, 95% CI: 1.04–1.18），多因素孟德尔随机化分析提示C反应蛋白参与调节VacA与CES之间的因果关系，提示抑制CRP信号通路可能降低VacA(+)幽门螺杆菌感染者CES的风险。

强直性脊柱炎与心源性卒中风险升高独立相关：孟德尔随机化研究

强直性脊柱炎与脑卒中之间的关系是复杂的。2023年1月发表在《免疫前沿》（Frontiers in Immunology）的一项研究使用两样本孟德尔随机化方法评估了强直性脊柱炎与CES等不同类型脑卒中之间的关系。

研究使用FinnGen数据库及MEGASTROKE数据库，结果显示强直性脊柱炎与CES的风险升高独立相关（OR=1.051）。

血液炎症标志物与心源性卒中：SCHANA研究

血液炎症标志物在不同类型脑卒中患者中可能具备特异性。2023年1月发表在《欧洲神经病学杂志》（Eur J Neurol）的一项研究评估了血液炎性蛋白与不同类型脑卒中之间的关系。

该研究基于SCHANA研究，共计纳入364例研究对象（CES的比例为24.2%），多因素分析结果显示与大动脉粥样硬化性脑卒中相比，基质细胞衍生因子-1alpha在CES患者的水平更高，呈显著正相关（β=0.48）。进一步排除了再灌注治疗者后，亚组分析结果依旧支持上述结论。

本研究结果提示代表免疫炎症失调的血液标志物可能有助于揭示不同类型脑卒中的病理生理机制。

诊断研究进展

房颤多基因风险评分有望成为辅助诊断心源性卒中的新工具

心房颤动（AF）是脑卒中的常见原因，但AF在脑卒中时往往无法被发现。因此，提高AF检出率有助于改善脑卒中患者临床预后。AF多基因风险评分（PRS）可能是识别AF相关脑卒中的有效生物学标志物。2023年7月发表在《卒中》（Stroke）一项基于万人样本的研究，评估了PRS对AF相关性脑卒中的诊断价值。

该研究基于26145例欧洲血统的样本（包含约3000名AF患者和2500名CES患者），评估了多种PRS方法所构建评分的诊断效能。研究结果显示，在临床风险中加入AF PRS后，AF（c统计量增加≈1%）和CES（c统计量最高增加2%）的鉴别能力得到显著改善，其中以PRS-CS和LDpred PRS评分的改善幅度最大。值得注意的是，基于临床风险的PRS-CS和LDpred PRS评分可使CES的再分类率提高10%。

本研究结果提示AF PRS联合临床风险将有助于提高CES的诊断效能，进一步为AF PRS作为识别CES的有效生物学标志物提供了数据支持。

此外，2023年2月发表在《自然遗传学》（Nature genetics）一项基于日本人群的大型GWAS分析，结果显示AF-PRS与CES的风险升高显著相关（OR=1.355, 95% CI: 1.126-1.630），提示AF-PRS可能有助于发现临床未诊断的AF或AF相关疾病，可进一步辅助诊断CES。

CTA有助于鉴别心脏栓塞来源

明确急性缺血性脑卒中患者的心源性栓塞来源对于其二级预防策略的制定至关重要。2023年3月发表在《卒中》（Stroke）的一篇源自ENCLOSE研究的文章，探讨了非线性心脏计算机断层扫描血管造影（CTA）识别脑卒中患者心源性栓塞源的效果。

研究最终纳入370例入院时行心脏CTA的短暂性脑缺血发作或急性缺血性脑卒中患者，发现上述患者合并心脏血栓的比例为12%。与常规CTA相比，光谱碘图对左心耳血栓的诊断准确性更高（P<0.001）。

专家小组认为，CTA上心脏血栓的存在增加了心脏栓塞源的可能性（P<0.001）。本研究结果提示扩大患者CTA检查范围将有助于明确缺血性脑卒中急性期心栓子的来源，对患者二级预防策略的制定具有指导意义。

基于CT成像的放射组学模型可有效识别心源性卒中

入院时准确快速预测CES对医生制定合适的临床治疗决策至关重要。2023年2月发表在《欧洲放射学》（European radiology）的一篇研究基于多中心数据探讨了结合入院影像学表现建立基于血栓的放射组学模型以预测CES的效能。

本研究回顾性的纳入403例研究对象（CES患者的比例为65.5%），将其分为训练组、测试组和外部验证组。研究结果显示，基于CT成像的放射组学模型预测CES的曲线下面积（AUC）为0.838，显著高于常规放射学模型（AUC=0.71）。与常规放射学特征相比，放射组学特征与红细胞（|rmax|, 0.74 vs. 0.32）、纤维蛋白和血小板（|rmax|, 0.68 vs. 0.18）的相关性更强。本研究结果提示，基于CT的放射组学模型对CES的诊断预测能力优于常规放射学模型。

代谢组学生物标志物有助于诊断心源性卒中

缺血性脑卒中是一种病因多样的异质性疾病。目前缺血性脑卒中的分型过程复杂、耗时且成本高昂。基于代谢组学的生物标记物有可能改善疾病的分类并提供最佳治疗策略。2023年2月发表在《卒中转化研究》（Translational stroke research）的一篇研究，基于代谢组学探索了新型生物标志物，以区分大动脉粥样硬化性（LAA）脑卒中和CES。

该研究纳入346名研究对象（169名LAA脑卒中，147名CES和30名健康老年人），并将他们分为训练组（n=193）和测试组（n=123）。研究结果显示，在调整混杂因素后，六种代谢组学生物标志物（包括3种氨基酸（赖氨酸、丝氨酸和苏氨酸）、2种生物胺（犬尿氨酸和腐胺）和1种溶血磷脂酰胆碱（溶血磷脂酰胆碱酰基C16:0））可区分LAA脑卒中和CES。测试集进一步验证了相比于传统临床生物标志物，上述关键代谢物组合对鉴别LAA脑卒中和CES具有更高的准确性。本研究结果为区分不同脑卒中类型提供了潜在的新型诊断工具。

心源性卒中治疗研究进展

他汀可改善患者90天功能独立和生存率，且与症状性颅内出血风险增加无关

他汀类药物对接受血管内治疗的心源性栓塞性大血管闭塞（CE-LVO）患者的疗效仍不明确。2023年8月发表在《神经介入外科杂志》（Journal of neurointerventional surgery）一项多中心回顾性研究，评估了在真实世界数据中，他汀类药物联合血管内治疗对改善前循环CE-LVO所致急性缺血性脑卒中患者临床预后的作用。

该研究纳入中国27家医院共计510例研究对象，多因素分析结果显示，他汀类药物治疗与患者90天功能独立的改善显著相关（OR=2.072）。此外，他汀类药物也与患者90天死亡风险降低（OR=0.343）以及症状性颅内出血风险降低（OR=0.153）显著相关。本研究进一步行倾向性评分匹配分析，上述结果依旧成立。

本研究结果对缺血性脑卒中患者的二级预防策略制定具有重要意义，为前循环CE-LVO患者的未来医疗实践指明了潜在方向。

双膦酸盐与心源性卒中风险增加显著相关

口服双膦酸盐与CES的关系尚不明确。2023年5月发表在《药学前沿》（Frontiers in pharmacology）的一篇巢式病例对照研究，使用真实世界研究数据分析了口服双膦酸盐与CES之间的关系。

本研究基于BIFAP数据，纳入13,781例缺血性脑卒中患者（CES的比例为33.1%）以及65,909例健康对照。多因素分析结果显示，口服双膦酸盐与CES的风险增加显著相关（OR=1.35），且该风险随着服药时间的延长而增加（服药时间≤1年: OR=1.10; 1~3年: OR=1.41; >3年: OR=1.81）。值得注意的是，上述风险在合并房颤且未接受抗凝治疗的患者尤为显著（OR=1.76）。

预后研究进展

心源性卒中入院时病情更严重，且死亡风险更高

各缺血性脑卒中亚型发病后都会出现不同程度的脑卒中后残疾，其中栓塞性脑卒中的预后更差。目前尚不清楚该差异是由于不同类型脑卒中的并发症不同还是由于发病时脑卒中严重程度的不同导致的。2023年8月发表在《神经病学》（Neurology）一项大型前瞻性队列研究探讨了这一话题。

该研究基于社区动脉粥样硬化风险（Atherosclerosis Risk in Communities Study）队列，共计纳入940例研究对象（CES的比例为26.6%），随访中位时间为4.39年。多因素分析结果显示，与血栓性脑卒中相比，CES与入院时更严重的脑卒中程度独立相关（OR=4.95），即便进一步调整房颤后，上述风险依旧显著存在（OR=3.91）。此外，与血栓性脑卒中相比，CES也与较高的死亡风险独立相关（HR=1.66）。

本研究结果进一步强调了心血管疾病一级预防的必要性，也为CES的临床宣教提供了数据支持。

新型炎症相关血浆蛋白与心源性卒中临床预后独立相关

脑缺血会引发一系列复杂的炎症反应，有些炎症相关蛋白可能会成为脑卒中预后的新型生物学标志物。2023年10月发表在《神经炎症杂志》（J Neuroinflammation）的一项基于患者的队列研究，探索了脑卒中患者急性期炎症相关血浆蛋白与其3个月功能依赖的关系。

该研究纳入534例缺血性脑卒中患者（CES患者比例为17%），分析了65种炎症相关血浆蛋白，研究结果显示有24种炎症相关血浆蛋白与CES患者3个月后功能结局独立相关，其中有10个血浆蛋白的诊断能力良好（AUC=0.93）。若进一步将脑卒中严重程度指标加入诊断模型，则上述AUC可达到0.97。

较高的血压变异性与患者临床预后独立相关

较高的血压变异性与血管内治疗后较差的功能预后有关。然而，该关联并没有区分脑卒中类型。2023年11月发表在《高血压研究》（Hypertension research）的一项回顾性研究，评估了血压变异性与CES等不同类型脑卒中的关联，旨在探讨血压管理策略。

研究纳入420例行血管内治疗并成功再通的前循环大血管闭塞患者（CES患者的比例为65%），多因素分析结果显示，较高的血压变异与CES患者的90天功能依赖（mRS≤2）独立相关（SBP_SV: OR=1.083; SBP_ARV: OR=1.121; DBP_SD: OR=1.124; DBP_CV: OR=1.078）。

此外，侧支代偿不良的CES患者的90天功能依赖与术后血压变异性独立相关（DBP_max: OR=1.044; DBP_SD: OR=1.229; DBP_CV: OR=1.143）。本研究结果提示在优化脑卒中患者血压管理策略时，可能需要同时考虑脑卒中类型。

回眸2023，CES领域相关研究在疾病的危险因素、诊断、治疗和预后等方面均取得了令人振奋的进展。在崭新的2024年，我们期待与同僚一起迎接新的挑战，我们也希望能看到更多中国CES临床研究走向国际舞台。

来源：中国循环杂志