医学博士，副主任医师，硕士研究生导师

浙江大学医学院附属第一医院肿瘤内科（三） 科室副主任

浙江省数理医学院循证医学委员会 副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会消化道肿瘤多学科分会委员

中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会 青年委员

临床主攻：消化系统、泌尿系统肿瘤的化学治疗、靶向治疗及生物治疗

主持国家自然科学基金3项，省部级科研项目8项，作为第一 作者或通讯作者发表SCI论文20余篇（IF>5分 8篇），参与编写《信号转导》等多本人民卫生出版社著作

真实世界的临床实践操作中，单用瑞戈非尼的应用多将80mg设定为起始剂量，即两片。若患者使用两片瑞戈非尼耐受性较好，可增加一片将剂量调整为120mg，可耐受的患者占比约为50%。临床应用中，几乎没有患者应用到四片，即160mg用药剂量，因为在该剂量下，患者更容易产生乏力、手足综合征等药物相关的不良反应。另外，有一部分患者可能需要将瑞戈非尼与联合PD-1单抗联合应用，此时瑞戈非尼的剂量设定为80mg已然足够，更高的剂量无法进一步增加药物疗效且明显增加不良反应发生率。

结直肠癌肝转移患者需要分为两种情况考虑。第一种情况是只有肝转移病灶，经过治疗可行根治性手术，有潜在可切除机会的患者，此时经过充分评估，可能会采用较为合适的化疗联合靶向治疗策略使患者用药后成功转化、增加手术可切除性；无法行根治性手术的患者，多以减轻症状为主要治疗目标，可采用两药化疗联合靶向治疗方案。第二种情况是除了肝转移外，还存在肺转移、腹膜后转移等，此类患者多以姑息性治疗手段为主。

目前针对肝转移病灶的全身治疗手段主要采取西妥昔单抗或贝伐单抗联合化疗的方式用于一线和二线的治疗，若一二线控制欠佳，后线可能会使用靶向药物治疗。在这个过程中，最关键的是要发现患者局部可介入治疗的窗口期，使肝脏病灶在射频消融、手术切除、肝动脉化疗栓塞术、立体定向体部放疗（SBRT）等干预下能够达到无病灶状态，尤其是当肝脏病灶较小、数量较少的时候。若肝转移灶数目较多，出现黄疸、肝脏破裂等并发症，也需要采取局部治疗的手段尽可能延长患者生存时间。

瑞戈非尼最主要的药物不良反应为手足综合征，故临床单药应用时多以80mg为起始剂量。若80mg用药剂量下没有出现明显不良反应，可将用药剂量增加至120mg。在120mg用药周期内仍然耐受性较好，可进一步将用药剂量增加至160mg。以上为临床单药应用瑞戈非尼的用药剂量调整方法。瑞戈非尼联合PD-1单抗治疗时，起始剂量也应为80mg，若一周后无不良反应发生，可将剂量调整为120mg。根据现有循证医学证据显示，联合PD-1治疗时，瑞戈非尼120mg可能是一个较为合适的用药剂量。晚期患者经过一二线高强度化疗后体质明显下降，此时应用瑞戈非尼chemo-break策略可有效提高患者生活质量、改善肿瘤免疫微环境、后线可尝试化疗药物再挑战。

肝脏是结直肠癌常见的转移器官，约50%的患者最终可出现肝转移。当患者出现肝转移的时候，需要评估转移灶，若可切除，首选手术治疗联合辅助治疗；若潜在可切除，可选择转化治疗后再手术切除；若患者无法行手术治疗、病灶潜在不可切除，可进行疾病晚期姑息性治疗。回顾性研究显示，三线治疗进展后可选择酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类药物联合局部治疗。肠癌肺转移患者应用免疫治疗策略效果较好，但肝转移患者免疫治疗疗效相对较差。童刚领教授提到：“目前我们也在尝试局部SBRT联合靶向治疗是否可起到“1+1＞2”的效果，初步显示联合治疗疗效与肝转移病灶数目及大小相关。若转移灶数目较少，建议应用射频消融或SBRT联合TKI治疗，若转移灶数目较多，局部治疗的价值有限”。

张珍教授：烟酰胺是否可预防或逆转TKI类药物手足综合征发生仍有待探索，MSS型肠癌患者三线应用瑞戈非尼联合免疫治疗可能获益

张珍 教授

杭州市肿瘤医院  肿瘤内三科 副主任医师

中国医师协会中西医结合医师分会肿瘤病学专家委员会委员

中国老年学和老年医学会肿瘤康复分会委员

浙江省免疫学会临床免疫专业委员会委员

浙江省抗癌协会肿瘤靶向及细胞肿瘤专业委员会委员

浙江省医学会肿瘤营养与治疗学会第一届委员会青年委员会委员

浙江难治性疼痛规范化诊疗示范基地特聘专家