1.1 卒中前已知房颤

指诊断卒中或TIA之前已经检测到的任何类型的房颤。卒中前已知房颤被认为主要由心脏结构性病变引起，常被认为是心源性的。欧美国家研究报告显示，约18%的缺血性卒中患者在卒中前已知房颤。而在中国卒中登记数据中，缺血性卒中患者卒中前已知房颤的比例仅为5.46%，远低于欧美国家。

1.2 AFDAS

AFDAS在2017年首先提出，指卒中或TIA发生后新检测到的所有房颤，包括卒中或TIA发病前已存在但未发现的房颤，以及发病后新发生的房颤，无论其持续时间、是否伴随房颤相关症状或对预后的影响如何。AFDAS最常见于缺血性卒中患者，但也可见于一些出血性卒中患者，可为阵发性、持续性或永久性。其中，卒中后新发阵发性房颤最为多见，甚至有研究显示，约97%的AFDAS为阵发性的，且超过50%的AFDAS持续时间少于30 s。

1.3 PAFDAS

指房颤发作持续时间<7 d，通常在48 h内终止，可自行转复窦性心律，且可能以不同的频率反复发作的一种房颤。研究发现阵发性房颤发生卒中或全身性血栓栓塞事件发生率较永久性房颤低。

1.4 房颤负荷

房颤负荷是量化房颤发作的重要指标，定义尚不统一，通常被定义为房颤发作时间占监测总时长的百分比。房颤负荷越重，卒中风险也越高。每日房颤持续时间≥1 h者，卒中风险较高；每日最长房颤持续时间每增加1 h，卒中风险增加约3%。

1.5 心房高频事件（AHRE）

AHRE是指由各种植入式心电监测装置（CIED），包括植入式心电监测仪（ILR）、心脏起搏器、植入式心律转复除颤器和心脏再同步治疗装置，检测到的房颤持续时间≥5 min或175~220次/min的心房高频事件。持续时间超过5 min和频率超过220次/min的心房高频事件，发生房颤的概率较无AHRE者约高6倍，发生卒中或死亡风险则是无AHRE者的2倍。近年来，AHRE在临床上受到高度重视，国际上已有针对AHRE抗栓治疗预防血栓栓塞事件的多中心随机临床试验研究报告。

PAFDAS的病因包括心源性和神经源性，前者由心脏本身或冠状动脉病变引起，后者则可能是卒中后脑-心综合征的表现之一。心律的自主调节受大脑皮质调控，其中岛叶在调节交感神经和副交感神经中起关键作用。据报告，岛叶病变是神经源性心律失常的风险因素[比值比（OR）3.06，95%置信区间（CI）1.93~4.87）]，而岛叶缺血性损伤可能与诱发PAFDAS相关。在PAFDAS患者中，岛叶皮质受损概率明显高于无新发阵发性房颤的患者（45.6% 对 17.8%，P<0.001）；且与有阵发性房颤既往史的卒中患者相比，PAFDAS患者更易发现岛叶皮质受损（45.6% 对 31.7%，P=0.028）。

研究发现，心源性栓塞性卒中患者的血浆肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素（IL）-1β和IL-6水平高于其他缺血性卒中亚型，而这些升高的生物标志物与房颤发生相关。在岛区受损的卒中大鼠中，其左心房内可发现与房性心律失常相关的病理标志，如内皮功能障碍、炎症和纤维化。但这些病理是否与PAFDAS发生相关，尚需进一步临床研究证实。

在既往无房颤病史的卒中患者中，AFDAS的检出率为1.4%~16.1%。其中PAFDAS因其持续时间短、发作时间不定以及发作时无症状等特征，临床上更难以被检测到。目前各国指南和专家建议一致推荐对各类型缺血性卒中（尤其对隐源性卒中），加强房颤的筛查，提高早期PAFDAS的检出率。

常规心电图（ECG）行10 s 12导联ECG单时间点心电检测，可发现卒中前存在或卒中后发生，甚至无明显症状的持续性或永久性房颤，但极难捕捉到AFDAS，尤其短时间出现的PAFDAS。因此，临床上将24 h或更长时间的动态ECG作为PAFDAS普筛手段。

24 h动态心电图可检出3.2%~4%的PAFDAS，如果动态ECG延长到7 d，则可增加0.7%~1.8%的PAFDAS检出率。30 d的动态心电图对PAFDAS的检出率则高达16.1%，是24 h动态心电图检出率的6倍。一项研究发现，14 d动态ECG可发现75%的阵发性无症状房颤，若将检测时间延长至22 d，则能发现90%。可见，监测时长越长，PAFDAS的检出率越高。

体表长程心电监测装置（LEMS）通过皮肤表面电极获取心电信号，可以无创性长时间监测心电变化，使用方便，因而使用广泛。但易受呼吸及肌电影响，还可能因各种原因（如洗澡）需暂时中断监测。 ILR也称植入式心电监测仪（ICM），是一种皮下单导联心电图监测装置，其体积小，植入过程简单，通过将监测器植入患者皮下实现最长可达3年的心电信号长期监测，较体表心电监测装置受干扰更少，进而可提高PAFDAS检出率。在既往无房颤病史的缺血性卒中患者中，用ILR 12个月内可检测到15.3%的PAFDAS，而体表心电监测仅发现4.7%。

PAFDAS首次出现时间不确定，从卒中后几天到几十天不等，有些甚至在卒中后半年才出现，极大地增加了PAFDAS的检出难度。研究发现，7.9%~8.9%的房颤可在植入ILR后6个月被发现，延长至12个月则可使检出率增加至12.1%~12.4%。有研究发现，首次检测到PAFDAS的时间与缺血性卒中预后相关，卒中发病6个月内监测结果阳性者，其糖尿病、高血压、冠心病和心衰的概率比卒中6个月后监测阳性者更高，提示早期开始房颤监测，并延长监测时间，其结果有助于卒中预后判断。

由于监测装置数量所限，并非所有卒中患者都需接受长程心电监测。一项针对缺血性卒中患者的长程心电监测研究发现，岛叶皮质受累、入院时高敏肌钙蛋白T升高、年龄较大和高血压与PAFDAS检出率高有关。一项meta分析还发现，左心室肥厚、血脑钠肽（BNP）和高密度脂蛋白胆固醇水平高亦提示PAFDAS的风险增加。上述因素可为临床医生决定是否需要为患者行长程心电监测提供参考。

目前，对PAFDAS在卒中发病、预后影响、复发风险以及抗凝治疗决策，是否应与卒中前已知房颤一样对待，仍存在争议。有研究发现，在出血性和缺血性卒中患者中，与卒中后仍保持窦性心律的患者相比，AFDAS患者再出血（12% 对 8.1%）、脑梗死（3.5% 对 1.2%）、心肌梗死（1.5% 对 0.2%）、癫痫发作（2.6% 对 1.4%）和深静脉血栓形成（3.2% 对 1.3%）发生率更高。但也有研究发现，PAFDAS患者1年内缺血性卒中复发风险与窦性心律患者相比，并无统计学差异[风险比（HR）0.90，95%CI 0.63~1.30]。

与卒中前已知房颤患者相比，PAFDAS患者多以男性为主、年龄更大、入院时收缩压较高，但既往疾病史如高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死和卒中史等较少，且CHA2DS2-VASC评分更低。在中国卒中登记数据中，PAFDAS和卒中前已知房颤患者的临床预后差异不大。在缺血性卒中患者中，PAFDAS患者的一年内卒中复发率和死亡率与卒中前已知房颤患者相似（3.9% 对 4.9%，P=0.0636；1.8% 对 2.1%，P=0.0157），但高于窦性心律患者（3.9% 对 1.6%，P<0.0001；1.8% 对 0.3%，P<0.0001）。

多项研究指出，与卒中前已知房颤患者相比，AFDAS患者卒中复发风险较低，神经功能缺损[卒中评分量表（NIHSS）]较轻，卒中病灶较小，功能预后[改良Rankin量表（mRS）评分]更好。回顾性观察研究发现，与卒中前已知房颤组相比，PAFDAS组患者在院内和出院时NIHSS评分峰值更低（中位数4 对17，P<0.0001； 中位数2 对 11，P<0.0001）、mRS评分更低（2.8±1.5 对 3.8±1.4，P<0.0001）。meta分析则发现，伴有不同类型房颤的卒中患者，血栓栓塞性事件复发率、死亡率和大出血事件发生率存在差异，持续性或永久性房颤和PAFDAS患者血栓栓塞的年发病率分别为7.1%（95%CI 4.2~11.7）和5.2%（95%CI 3.2~8.2，OR值1.47），年死亡率分别为20.0%（95%CI 13.2~28.0）和10.1%（95%CI 5.4~17.3，OR值1.90）。

PAFDAS与持续性或永久性房颤的血管事件和死亡风险也存在差异。一项欧洲的大型队列研究表明，阵发性房颤患者卒中、栓塞、出血和全因死亡发生风险低于永久性房颤（58.4% 对 36.3%）。一项欧洲多中心研究结果表明，卒中伴PAFDAS患者中的卒中与系统性栓塞风险低于伴持续性或永久性房颤者（43.3% 对 6.7%）。

为预防卒中复发，对缺血性卒中后合并房颤患者，无论阵发性还是持续或永久性房颤，各国指南均推荐口服抗凝治疗。最新的欧洲卒中组织指南同样建议合并房颤的卒中患者服用抗凝药物，不论是持续性房颤还是持续时间≥30 s的PAFDAS；但对于AF持续时间<30 s的AFDAS患者是否应服用抗凝药物尚无结论。多项研究已经证明抗凝治疗在降低伴发房颤的缺血性卒中复发风险的同时，也增加了出血风险。在两项针对隐源性栓塞性卒中的国际、多中心、随机、双盲临床试验中发现，两种临床常用抗凝药物利伐沙班和达比加群在缺血性卒中患者中的卒中复发率与抗血小板药物阿司匹林相比，并无明显差异，达比加群的出血风险与阿司匹林相似，但利伐沙班的出血风险较阿司匹林更高（1.8% 对 0.7%，P<0.001）。在亚临床心房颤动患者中，阿哌沙班发生卒中或全身栓塞的风险较阿司匹林更低（HR 0.63，95%CI 0.45~0.88；P=0.007），但发生大出血的概率更高（HR 1.80，95%CI 1.26~2.57；P=0.001）。

针对AHRE的双盲对照研究表明，无论AHRE患者是否服用依多沙班，其心血管死亡、卒中或全身栓塞的复合发生率与安慰剂组相似，但服用依多沙班的患者的出血或死亡概率更高（OR 0.81，95%CI 0.60~1.08；P=0.15；OR 1.31，95%CI 1.02~1.67；P=0.03）。meta分析结果显示，在持续或永久性房颤患者中，相较于抗血小板治疗，抗凝治疗疗效更明显，而在阵发性房颤患者中，抗凝治疗和抗血小板治疗降低其脑血管和全身血管事件发生率的治疗效果无显著性差异，出血风险也相似。近期一项包含5个前瞻队列研究的meta分析结果显示，无论卒中前或卒中后是否进行抗凝治疗，PAFDAS患者复发性缺血性卒中和死亡的发生率均低于卒中前已知房颤患者（2.6% 对 3.9%，P<0.05；8.5% 对 11.3%，P<0.05)。显然，PAFDAS患者是否必须进行抗凝治疗尚需进一步探讨。

尽管目前各国指南均建议对卒中患者行更长时间的心电监测，尽可能提高AFDAS的检出率，对伴有房颤的缺血性卒中患者行抗凝治疗以减少卒中复发风险。但PAFDAS的病因、病理生理机制、对卒中复发和临床预后影响作用尚未阐明，是否应像卒中前已知房颤一样，同等使用抗凝治疗，也缺乏循证医学证据。

正在进行的临床试验（NCT06589700）为一项持续12个月的观察性研究，主要目的为监测AFDAS患者12个月内的房颤负荷变化，研究结果将有助于完善基于房颤负荷分层治疗的策略。遗憾的是，目前尚缺乏针对抗凝治疗在AFDAS患者中有效性和安全性的临床试验。适时开展相关临床研究，可望将来为PAFDAS患者的精准抗栓治疗提供循证依据。