北京市昌平区医院心内科   邢冉

【病史】

患者一般情况：患者男性，31岁。

主诉：发现血压升高2月，头部胀痛1月。

现病史：患者2月前体检发现血压升高，最高170/110mmHg，当时无不适，未用药治疗。近1月出现头部胀痛，伴眼部、鼻部胀痛，时有恶心、心悸，症状时轻时重，休息时间充足可好转，无胸闷、胸痛，无头晕、视物旋转，无语言不利、肢体活动障碍，无眼痛等不适，就诊于我院，查头部CT示：双侧脑室旁点片状略低密度影，血压240/140mmHg，考虑高血压病，收入我科继续治疗。

既往史：平素身体良好，2010年体检发现尿酸升高，未规律治疗。

个人史：吸烟10余年，每天20支，未戒烟。间断饮酒。

婚育史：已婚已育，育有一子。

家族史：否认家族性遗传病史，父亲体健，母亲患有高血压病。

【入院时情况及体格检查】

体格检查：T:36.5℃，P：84次/分，BP：170/110mmHg,神清语利，精神可，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，口唇无紫绀，颈软无抵抗感，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，律齐，第一心音有力，无杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音4次/分，双下肢不肿，四肢肌力肌张力均正常，双巴氏征（-）。

【生化检查】

【影像学检查】

脑血管超声TCD检查报告：颈内动脉系及椎基底动脉系血流速度正常

胸片：胸廓对称，双肺未见活动性病变，纵隔不宽，双侧肺门无增大，膈面光滑，双侧肋膈角锐利。

彩色超声诊断报告：

左侧椎动脉分叉处斑块形成。

双侧椎动脉、锁骨下动脉未见明显异常。

超声提示：

轻度脂肪肝。

肝内胆囊旁低回声区，低脂区。

超声提示：左室壁增厚。

超声提示：双侧肾动脉可见段未见明显异常。

【其他辅助检查】

影像表现：胸廓对称，双肺未见活动性病变，纵膈不宽，双侧肺门无增大，膈面光滑，双侧肋膈角锐利。

心电图：大致正常

心率  ：84bpm

【诊断分析】

初步诊断：头部胀痛原因待查

                    高血压病3级（极高危）

                    高尿酸血症   

                    血脂代谢异常

                    脂肪肝

                    颈部血管斑块    

诊断依据：患者为青中年男性，发现血压升高2月，未系统监测及治疗，近1月出现头部胀痛，伴恶心、心悸等，测血压显著升高，查体及头部CT未见明显异常，故初步考虑血压升高所致。

鉴别诊断：

继发性高血压：本病例需与继发性高血压相鉴别。继发性高血压包括：

肾实质疾病：患者常有基础肾病，存在蛋白尿、血尿、肾小球滤过功能下降、肌酐清除率下降等，肾穿刺可明确诊断。

肾血管疾病：在上腹或背部肋脊角处可闻及血管杂音，肾动脉彩超可初步筛查，肾动脉造影可明确诊断。

原发性醛固酮增多症：高血压伴低血钾，化验血尿醛固酮增多，肾上腺CT或醛固酮水平测定可协助明确诊断。

嗜铬细胞瘤：血压波动大，常伴严重头痛、出汗、心动过速、焦虑紧张等，发作时血儿茶酚胺测定及肾上腺CT可协助诊断。

皮质醇增多症：伴进行性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹等体征，地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验可协助诊断。

【治疗方案】

【病情进展】

入院第三天: 血压为160/100mmHg。

                心率为：79bpm。

                头部胀痛的症状有所缓解，但心率血压仍不达标，需进行进一步调整剂量。

【调整治疗方案】

【治疗后一般情况及辅助检查】

动态血压监测：患者血压基本维持在正常水平。

【后续治疗方案】

硝苯地平控释片30mgqd，琥珀酸美托洛尔95mgqd维持治疗，患者心率血压恢复正常水平，症状得到缓解。

【诊断及治疗方案解析】

根据以上控制血压和心率的指南及询证医学证据：心率控制在60-75bpm,血压控制在140/90mmHg可使患者获得最大获益。