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前功尽弃，功亏一篑——意识障碍心脏骤停一例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：前功尽弃，功亏一篑——意识障碍心脏骤停一例讲者：王春雨 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄岱坤、朱继红教授等上线时间：9月2日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病历特点张某某，男，74 岁，主因“意识障碍 30 分钟”来诊现病史：患者 30 分钟前无诱因出现意识障碍，呼之不应，伴呕吐，呕吐物为胃内容物否认血性液，发病前未诉头晕头痛胸痛腹痛等不适，呼叫 120 来诊，分诊时呼吸、脉搏测不 出，立即行胸外按压、气管插管并收入急诊抢救室。既往史：糖尿病肾病，尿毒症期 3 年，每周 2、4、6 规律在海淀医院行透析治疗，近 3 个月患者要求缩短透析治疗时间，每次透析 3.5h ，近几日食欲旺盛肉类蔬菜水果摄入多。2 型糖尿病 30 余年，平素优泌林 R，中、晚 8-10u 皮下注射，间断出现低血糖。高血压病史 20 余年，口服拜新同早晚各 1 片，血压控制欠佳。4 年前双眼因糖尿病眼底病变行人工晶体置换术。否认药物过敏史。入院查体：血压 279/119mmHg，呼吸、脉搏测不出，指脉氧 50% 昏迷，慢性病容，左侧瞳孔直径 4mm，右侧 4.5mm，对光反射消失，左上肢透析造瘘，双下肢轻度水肿，双侧巴氏征阴性，其余查体不能配合床旁快检：血气分析：pH 7.09，pO2 231mmHg，pCO2 50mmHg，K6.6mmol/L， Na131mmol/L,Ca 1.04mmol/L ， BE-14.4mmol/L,HCO3-15.5mmol/L,Glu12.1mmol/L ， Lac5.4mmol/L 心梗三项：CKMB4.5ng/ml MYO＞500ng/ml TNI＜0.05ng/ml 胸外按压一段时间后 11:54 心电图如下（看到正弦波第一反应是室扑，但这个心率仅 60 次/ 分，不符合室扑心率，考虑是心脏蠕动，遂未除颤而是静推肾上腺素 1mg）11:55 心电监护示室颤波，遂除颤+胸外按压；11:58 恢复自主心率后第二次心电图如下此时发现心电图左下角走纸速度为 50mm/s（正常走纸速度为 25mm/s），调整走纸速度此时回想第一份正弦波心电图，纠正走纸速度后应为室扑心律2、初步诊断、抢救措施与病情变化初步诊断：（1）呼吸心跳骤停心肺复苏术后（2）意识障碍原因待查脑血管病？全身性疾病？（3）室性心律失常（4）高钾血症（5）酸中毒失代偿（6）糖尿病肾病（尿毒症期）（7） 2 型糖尿病（8）高血压 3 级（9）人工晶体置换术后抢救措施：其余化验结果： 血常规 WBC5.99×109/L，Hb 151g/L，PLT 174×109/L，中性粒细胞绝对数 4.76×109/L，中性粒细胞百分比 79%；生化 ALT 33U/L,AST 85U/L, Tb 7.7umol/L,Db 1.7umol/L,Alb 44.9 g/L, LDH 441U/L, K 8.49mmol/L, Na 130.4mmol/L, Cl 92.3mmol/L,BUN 28.7mmol/L, eGFR 3.6ml/min*1.73m2， Scr 1037umol/L,凝血功能 D 二聚体 CRP 未见异常。病情变化： 夜班接班查看患者仍为昏迷状态，右侧瞳孔直径 3mm 对光反射存在，左侧瞳孔直径 2mm 对光反射消失，睫毛反射存在，呼吸机模式为容量控制通气。 21:00 患者心率波动在 40~70bpm，复查血气(静脉血)pH 7.429，pO2 38.8mmHg，pCO2 33.8mmHg，K+8.1mmol/L，Ca2+0.91mmol/L，Lac4.8mmol/L，BE-1.9mmol/L，予 10%葡萄糖＋胰岛素+糖钙，异丙肾上腺素，呋塞米。 8-16 22:00 患者意识逐渐恢复并出现躁动，呼吸机模式改为 SIMV 后仍明显抵抗，请示上级医师后停呼吸机改为气管插管连接人工鼻，23:30 患者神志清自主呼吸可生命体征平稳，大量气道分泌物，请示上级医师后拔除气管插管，鼻导管吸氧 2L/min 8-17 1:30 复查血气(动脉血)pH 7.48，pO2 73.7mmHg，pCO2 34mmHg，K+6.7mmol/L， Lac2.2mmol/L，予面罩吸氧 5L/min，异丙托溴铵+布地奈德雾化 8-17 6:00 患者神志转为谵妄状态，脉搏 79 次/分，呼吸 29 次/分，血压 162/89mmHg,指脉氧 99%，急查头颅 CT 示腔隙性脑梗灶，未见出血灶，指尖血糖 1.4mmol/L,予 50%高糖静推 +10%高糖静滴 8-17 8:30 患者血氧下降至 84%，予无创呼吸机辅助通气，氧浓度 100%，复查血气（静脉血） pH 7.309，pO2 34.2mmHg，pCO2 59.2mmHg，K+8.3mmol/L，Glu7.7mmol/L，Lac1.2mmol/L， BE3.4mmol/L，HCO3- 25mmol/L，予环硅酸锆钠散口服，糖钙静注 8-17 10:06 患者再次室颤，双向波 200J 除颤一次后恢复窦性心律；10:31 室扑，电复律后恢复窦性心律 8-17 14:30 复查血气（动脉血） pH 7.41，pO2 101mmHg，pCO2 42mmHg，K+7.6mmol/L， Glu11.7mmol/L，Lac1.2mmol/L，BE2.1mmol/L，HCO3- 25.9mmol/L 此时急诊重症监护病房协调床位成功，患者收入病房行 CRRT 治疗 8-17 17:00 患者神志欠清躁动不能配合治疗，反复出现室性心动过速，多次电复律，同时给 予吸痰、镇静、气管插管接呼吸机辅助呼吸、留置血滤管，立即行血液净化治疗，模式 CVVHD， 血滤开始后患者电解质迅速恢复正常，未再发作恶性心律失常，各项指标均趋于好转3、知识点回顾高钾血症致心律失常病理生理机制：（1）对心肌兴奋性的影响：血清钾 5~7mmol/L 时，心肌兴奋性增高；血清钾＞7~9mmol/L 时心肌兴奋性显著降低（2）对心肌传导性的影响：传导性降低（3）对心肌自律性的影响：窦房结起搏细胞对高血钾不敏感，浦肯野自律细胞在高血钾时自律性降低（4）对心电图的影响：①P 波压低、增宽或消失，PR 间期延长，QRS 波增宽，R 波降低②T 波高尖③QT 间期缩短（5）对心肌收缩性的影响：心肌收缩性下降血液透析患者高钾血症独立相关因素：较高的 BMI、女性、透析液钾浓度较高、透析充分性不达标、透析频次低于每周 3 次、血白蛋白水平高、血磷水平高急性高钾血症治疗方案：（1）静脉补钙：使阈电位绝对值变小，膜静息电位与阈电位差值接近正常，细胞兴奋性恢复正常（2）胰岛素：通过结合胰岛素受体，激活细胞膜上的 NaK 泵， 将细胞外的 K+转运入细胞内（3）碳酸氢钠/β 受体激动剂：碳酸氢钠碱化血液，氢离子外流，需要 K+内流维持电压梯度，降低血钾；β受体激动剂通过结合β受体，激活细胞膜上的 NaK 泵，细胞外的 K+被转运入细胞内，血钾浓度下降（4）利尿：对于肾小球滤过率<30ml/min 者推荐袢利尿剂（5）血液透析（6）离子交换树脂：传统降钾树脂聚苯乙烯磺酸钙，新型口服降钾药帕替罗姆钙、环硅酸锆钠新型降钾口服药：帕替罗姆钙 Patiromer 是由 2-氟-2 丙烯醇、二乙烯苯和1,7-辛二烯构成的聚合物 ,可与 K+结合。该药不被机体吸收,其在胃肠道内失去钙离子,与 K+结合,并通过粪便排出。通过增加粪便中钾的排泄,降低消化道中游离钾的浓度,从而降低血钾水平。环硅酸锆钠通过在胃肠道内与 K+结合,并经粪便排出,降低游离 K+浓度,从而降低血钾水平。与 Patiromer 不同的是,环硅酸锆钠以氢和钠置换钾离子。环硅酸锆钠的微孔大小和组成,模拟了生理性 K+通道,对 K+具有高度亲和力。意识障碍待查原因：意识障碍待查可分为颅内疾病（脑出血、脑梗死、脑肿瘤、脑震荡、颅内感染等）和全身性疾病（缺氧、缺血、低血糖、内源性中毒、外源性中毒、内环境紊乱、 温度等）。该名患者行头颅 CT 基本除外颅内疾病可能，因此更考虑由于全身性疾病诱发。4、主任点评：患者主因意识障碍入院，院内心肺复苏，近期高钾血症未治疗，考虑高钾所致猝死。高钾对心脏的影响心肌、传导束、窦房结依次递减，常见窦室传导，使用肾上腺素等β 受体激动剂后心室率增快可能误认为室速，在血流动力学稳定的情况下电复律应谨慎。高钾血症所致恶性心律失常应尽早启动 CRRT。
2022-09-02 59636 看过 免费 -
宏欣：高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治共识临床实践
授课专家宏欣 主治医师 西安交通大学第二附属医院急诊科上线时间9月1日（周四）
2022-09-01 53092 看过 免费 -
意识障碍1例——再议“中毒”
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：意识障碍1例——再议“中毒”讲者：马勇 医生（北京大学人民医院）讨论专家：石茂静、曹宝平、朱继红教授等上线时间：8月31日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病历特点59 岁男性，主因:发现意识障碍半小时来诊现病史：患者外甥探望患者时发现患者意识障碍，呼之不应，伴大汗，家中可闻及汽油味，身旁无空药瓶，屋内无异味，遂自行开车送至我院急诊。既往 2 型糖尿病，可疑低血糖病史。否认药物过敏史。查体：BP:100/65mmHg,HR:78bpm,RR 7bpm,SpO2:70%，体温 36℃ 昏迷，GCS 评分 3 分，全身皮肤湿润，大汗，无大蒜味，颈部无抵抗，双侧瞳孔针尖样，对光反射及压眶反射均消失，口中大量白沫，呼吸节律慢，叹气样呼吸，颈动脉可触及搏动，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心律齐；腹软，双下肢不肿，双侧病理征(-)。二便失禁。 末梢血糖 17.9mmol/L（排除低血糖），吸痰，大量稀薄痰液。处理：气管插管接呼吸机辅助通气，VT 500ml，FiO2 100%, PEEP 10cmH2O，f 24bpm 2、诊断与处置诊断：有机磷中毒？（瞳孔+皮肤+分泌物）鉴别诊断： 其他毒物？急性脑血管病？代谢性脑病（低血糖昏迷？ × 高渗昏迷？（血糖 21.3mmol/L）其他？）误吸致急性肺性脑病？ ×（气管插管内干净）处置：完善检查（毒物检测；查胆碱酯酶）,建议家属回家找药瓶长托宁 2mg im+氯解磷定 1.5g im；大量补液，导尿，洗胃（首次 20000ml，刺鼻汽油味；乳白色浑浊；结束时胃管内有淡血性液体），碳酸氢钠纠酸胆碱酯酶回报：完善胸部 ct左肺可疑极少量气胸。纵隔气肿，左侧为著；左肺上叶尖后段可疑少许炎症。 左侧胸腔积液，伴左肺下叶压迫性肺不张。调整呼吸机参数：VT 450ml,FiO2 60%,PEEP 5cmH2O 入院 6 小时后，家属从患者家中发现空瓶草甘膦铵盐为有机磷类内吸传导型除草剂，急性毒性经口 LD50 大鼠为 5000 mg/kg，家兔经皮吸收 LD50 > 2000 mg/kg ，属低毒农药存在矛盾 1. （低毒）与病人严重的临床症状不符；2.它对胆碱酯酶仅有轻度或基本无抑制作用 毒物检测结果回报敌敌畏+敌百虫中毒明确 予以间断洗胃，长托宁+氯解磷定逐渐减量；器官支持治疗 第七天病人出院复查胸片：肺纹理加重，气胸未见加重3、主任点评患者入院时昏迷状态，无明确毒物接触史，第一时间根据症状查体想到有机磷中毒很重要。现实生活中很可能是草甘膦的瓶子装了毒性更高有机磷毒物，最终毒物检测证实。本例患者中毒剂量较大，转归较好与第一时间按照重度有机磷中毒治疗相关。
2022-08-31 49456 看过 免费 -
脓毒症+科研论坛
第四届中国急诊医学教育发展国际论坛-脓毒症+科研论坛直播时间 8月26日（周五）13:30-16:00主持嘉宾13:30-14:35王国兴 首都医科大学附属北京友谊医院李岩 上海市第一人民医院司君利 山东省青岛市立医院急诊14:35-15:55张海燕 北京市顺义区医院关键 北京华信医院周启棣 北京大学深圳医院日程安排13:30-13:35 主席致辞13:35-13:55 脓毒症急性肾损伤机制张东山 中南大学湘雅二医院13:55-14:15 脓毒症急性肺损伤的机制及诊疗郑悦亮 浙江省人民医院14:15-14:35 脓毒症血液净化干预时机裴红红 西安交通大学第二附属医院14:35-14-55 脓毒症二重感染与肠道茵群紊乱基础与临床研究进展宋振举 复旦大学附属中山医院14:55-15:15 急诊医学如何做到临床与科研之平衡 裴俏《中国急救医学》15:15-15:35 急诊医学科研建设何小军 《中华急诊医学杂志》15:35-15:55 耐药菌诊疗思维马青变 北京大学第三医院医科大学
2022-08-26 34589 看过 免费 -
中毒+疑难危重病例论坛
第四届中国急诊医学教育发展国际论坛-中毒+疑难危重病例论坛直播时间 8月26日（周五）13:30-15:30日程安排
2022-08-26 30762 看过 免费 -
大血管论坛+理化损伤论坛
第四届中国急诊医学教育发展国际论坛-大血管论坛+理化损伤论坛直播时间 8月26日（周五）13:30-16:20主持嘉宾13：30-14：35 刘笑然 海南医学院第一附属医院崇巍 中国医科大学附属第一医院14：35-16：15杨毅恒 北京大学第三医院王海嵘 上海交通大学医学院附属新华医院日程安排13:30-13:35 主席致辞13:35-13:55 高温杀手-热射病 蒋龙元 中山大学孙逸仙纪念医院13:55-14:15 创伤凝血病指南解读赵晓东 解放军第304医院14:15-14:35 以创伤性心脏骤停复苏引导创伤中心能力建设张茂 浙江大学医学院附属第二医院14:35-14:55 主动脉夹层的诊断及鉴别诊断陈凤英 内蒙古医科大学附属医院14:55-15:15 心肺复苏中易被忽视的指标--呼末二氧化碳李燕 山西医科大学第二医院15:15-15:35 ECPR流程优化穆叶赛 新疆维吾尔自治区人民医院15:35-15:55 ECMO和主动脉夹层的纠葛李欣 广东省人民医院
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系列课程第四届中国急诊医学教育发展国际论坛
8月26日（周五）直播时间：08：30-17：00
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第四届中国急诊医学教育发展国际论坛-主论坛直播时间 8月26日（周五） 08:30-12：00日程安排
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沟槽性胰腺炎
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：沟槽性胰腺炎讲者：石苗 医生（北京大学人民医院）讨论专家：余剑波、朱继红教授等上线时间：8月26日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病历特点中年男性，主因“间断腹痛 3 年，加重 1 周，发热 3 天”入院。患者 3 年前起间断出现上腹痛，无其他伴随症状，每次持续 1-2 周，未予重视；1 周前进食生鲜、啤酒后再次发作上腹痛，间断就诊于我院，完善相关化验提示 ALT475U/L， AST345U/L，TBIL71.5umol/L，DBIL37.6umol/L，WBC10.54*109/L，CRP58.8mg/L，口服铝碳酸镁效果欠佳；3 天前发热，Tmax 37.5℃，完善腹盆 CT 提示沟槽性胰腺炎可能。既往体健。查体：体温：36.3℃ 脉搏：60 次/分 呼吸：12 次/分 血压：120/70mmHg，腹软，中上腹轻压痛。腹部 CT2、沟槽区胰腺炎（groove pancreatitis，GP） 1. 概述：是一种机制未完全明确的慢性胰腺炎，多见于 40~50 岁男性，长期饮酒史。2. 沟槽区解剖3.CT 特征 沟槽区条片样低密度影。十二指肠肠壁增厚，肠腔狭窄。沟槽区或十二指肠壁内多发小囊状低密度影。胆总管下段狭窄，胆管及胰管扩张。节段型患者邻近胰腺组织密度减低。 4.MR 特征 沟槽区条片样异常影，T1WI 呈低信号，急性与亚急性期 T2WI 因水肿呈高信号。慢性期 T2WI 因纤维化呈略低信号，增强呈延迟强化。胆总管末端、胰头处主胰管狭窄；胰胆管扩 张。沟槽区的病变及十二指肠壁的增厚使胰管、胆管与十二指肠之间的距离增宽。5.病因与发病机制 胰液流出受阻：胰腺分裂，副胰管内压力过高 局部解剖改变：十二指肠壁增厚和瘢痕，胰十二指肠壶腹部区域肿瘤，胰头囊肿、十二指肠壁囊肿、胃切除术后，消化性溃疡、胆道疾病和胃泌素水平升高，大量饮酒和(或)过量吸烟。6.临床表现 症状可持续数周至数年不等。主要有十二指肠梗阻所致腹痛、体重减轻、餐后恶心呕吐等， 以及腹泻或血糖升高，波动性黄疸。主要并发症：消化道穿孔、出血和胰腺癌。 7.鉴别诊断：需与胰头癌相鉴别。 8.治疗原则：急性期：内科保守治疗，慢性期：内镜介入治疗：胰管引流、扩张狭窄和囊 肿引流术。传统外科手术：胰十二指肠切除术、保留十二指肠胰腺切除术、保留胰腺十二指肠切除术等。 3、本例经验患者 3 年来反复发作上腹痛，症状与胃痛相似，此次腹痛与饮酒有关，完善 CT 后诊断为沟槽性胰腺炎。沟槽性胰腺炎是一种特殊类型少见的慢性胰腺炎，多与饮酒有关，可出现波动性黄疸，临床上需与胰腺恶性肿瘤鉴别。治疗上，在急性加重期与急性胰腺炎相同，慢性 期可行内镜介入或外科手术治疗。
2022-08-26 45028 看过 免费
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