壹生资讯-从癌前病变到鳞癌，一文掌握食管癌病理特征丨消化质控6

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从癌前病变到鳞癌，一文掌握食管癌病理特征丨消化质控6

2025-08-27作者：论坛报马山资讯

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细胞与共聚焦内镜的特点与临床应用原则丨消化质控5

作者：海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）俞楚婷高野陈颖

从解剖学角度来看，食管壁由黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜层构成分层结构，其中黏膜层又可细分为鳞状上皮层、固有层和黏膜肌层。这一精细的解剖学分层对于病理分期具有重要指导价值。

食管癌起源于食管黏膜上皮细胞，主要分为食管鳞状细胞癌（简称食管鳞癌）和食管腺癌两种组织学类型，其中食管鳞状细胞癌占原发性食管癌的绝对多数（约90%）（食管癌的组织学分类详见表1）。

通过系统的组织病理学观察，可明确识别其典型的细胞学特征：肿瘤细胞呈巢状排列，可见细胞间桥及角化珠形成，细胞核表现出明显的异型性。需要特别指出的是，位于食管上、中段的腺癌需注意与起源于黏膜下腺的病变相鉴别。对于巴雷特（Barrett）食管相关腺癌的诊断，必须观察到明确的肠上皮化生证据，这是诊断的重要组织学基础。

在早期食管癌的病理诊断中，准确判断肿瘤浸润深度具有重要意义。当病变局限于上皮层时，应诊断为高级别上皮内瘤变/原位癌；一旦突破基底膜侵犯固有层，则诊断为黏膜内癌。规范化病理报告必须包含肿瘤分化程度、浸润深度、切缘状况及脉管侵犯等关键要素。通过免疫组织化学检测（如p53、Ki-67等标志物），可进一步评估肿瘤的生物学特性。

本文将重点从食管癌前病变到食管鳞癌的病变特点进行介绍，帮助读者更好地了解其病理学本质、特点及识别方法。

食管上皮内瘤变的病理特征

食管上皮内瘤变（异型增生）是明确的肿瘤性病变，其特征性改变局限于基底膜之上的鳞状上皮内，是食管鳞状细胞癌的重要癌前病变。根据2000年WHO消化道肿瘤分类标准及2023年中华医学会病理学分会食管癌诊断共识，其组织学特征主要表现为上皮结构的紊乱（成熟障碍、极向消失、核呈复层化排列）及细胞学的异型性（核增大、深染、多形性，核质比增高，核分裂象增多，可伴病理性核分裂象）。此外，瘤变区域与非肿瘤性上皮之间往往形成明确界限，呈现"陡然过渡"的形态学特点。准确判读此类病变对临床早期干预至关重要。

1. 低级别上皮内瘤变（LGIN）

在临床病理诊断实践中，低级别上皮内瘤变（LGIN）表现为异型细胞局限于上皮下1/2区域，此时细胞学改变相对轻微，仅呈现核轻至中度增大、染色质增粗等改变，组织结构异常表现为基底层增厚而细胞极性部分保留。运用增殖标志物Ki-67检测可观察到特征性的基底至中层梯度表达模式，这为客观评估病变增殖活性提供了可靠依据。

2. 高级别上皮内瘤变（HGIN）

而当异型细胞超过上皮下1/2，或虽范围局限但细胞异型性显著时，则需归类为高级别上皮内瘤变（HGIN），此时细胞呈现更显著的恶性特征。通过p53免疫组化检测可观察到典型的异常核积聚或完全缺失模式，这往往提示存在TP53基因突变，有助于提高诊断的准确性和可重复性。

3. 原位鳞状细胞癌

当异型细胞累及上皮全层而尚未突破基底膜时，则需明确诊断为原位鳞状细胞癌，这一阶段虽然细胞已具备恶性特征，但因局限于上皮层内而具有最佳的治疗时机和预后。值得特别关注的是基底层型高级别异型增生，该类型表现为上皮下1/2或基底层细胞密度显著增加伴明显异型性，核分裂象增多且排列紊乱极向消失，具有较高的浸润进展风险。

在临床诊断中，对此类病变需严格把握诊断标准，当细胞异型性达到显著程度时方可确诊，必要时建议通过多学科会诊（MDT）机制进行复核，以确保诊断的准确性。精确识别和分级食管上皮内瘤变对于临床决策具有重要指导价值，不仅关系到治疗时机的把握，更直接影响患者的长期预后。采用规范的诊断标准、结合必要的免疫组化辅助检测，并通过多学科协作机制确保诊断质量，是提高早期食管癌诊治水平的关键所在。

食管鳞癌的病理特征

食管鳞癌占食管癌的90%，其分化程度是评价肿瘤恶性程度的重要指标之一。根据细胞异型性、核分裂象和角化的程度，我们可以将食管鳞癌分为高分化、中分化和低分化三种类型。

图 1 食管鳞状上皮肿瘤；A：高分化食管鳞状细胞癌：可见癌细胞保持良好的极向和成熟现象，并伴有角化珠（黄色标记）的形成。 B：低分化食管鳞状细胞癌：表现出基底样细胞特征，癌细胞呈实性片状排列，角化珠较少见。

1、高分化食管鳞癌：这种类型的癌细胞与正常鳞状上皮细胞相似度高，癌细胞呈多边形且具有丰富胞浆，细胞异型性较小，核分裂象较少，角化现象明显，可见角化珠形成。在显微镜下，我们可以看到这些癌细胞有良好的极向，推挤边缘，角化珠和细胞间桥都非常明显（图1A）。

2、低分化食管鳞癌：与高分化食管鳞癌相比，低分化食管鳞癌的细胞更为原始，呈现出基底样细胞的特征，实性片状排列，并且很少看到角化珠。这种类型的癌细胞生长迅速，异型性高，核分裂多见，往往意味着其恶性程度更高（图1B）。

3、中分化食管鳞癌：介于高分化和低分化之间，这种类型的食管鳞癌具有较大的细胞异型性，核分裂较为常见。其极向不规则，表层可见角化不全，角化珠少见。

食管鳞癌通常呈现为中分化到高分化的状态，细胞呈多角形，具有可见的细胞间桥，并伴有角化现象；而低分化类型相对少见，可能呈实性分布或表现为肉瘤样。偶尔，肿瘤细胞还可能呈现乳腺湿疹样癌（Paget’s）病样的分布。早期浸润表现为异型上皮角向下延伸，边界不规则或锐利，常表现为推挤性浸润和损毁性浸润。

TNM分期系统

TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统，也是临床上进行恶性肿瘤分期的标准方法，可以评估肿瘤发生、发展和转移情况。《中国食管癌规范诊疗质量控制指标（2022版）》明确指出，食管癌首次治疗前需完成临床TNM分期（cTNM），手术/出院后需完成病理TNM分期（pTNM），食管癌TNM分期标准见表2。