作者：解放军总医院第一医学中心 张颖倩

病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 70

入院时间： 2019-01-10

入院天数： 9

主诉：胸骨后间断性疼痛10年，加重5天伴呼吸困难

现病史：10年前劳累后出现胸骨后疼痛，偶尔放射到左肩伴出汗，休息持续3-5分钟可缓解，未予重视。5天前无明显诱因出现胸痛加重，持续未缓解，伴咳嗽，咳白痰，呼吸困难，为求进一步诊疗来我院就诊。

既往史：吸烟史40年 偶尔饮酒

入院检查

体格检查：体温37°C，脉搏97次/分，呼吸;20次/分，血压;132/74mmHg

心电图：2019-1-10

窦性心律

超声心动图：左心扩大，左室整体功能减低

生物标志物：BNP865·.0pg/ml

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：

1.慢性心衰  心功能不全  二级

2.高血压病2级极高危

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

阿司匹林肠溶片0.1g qd

硫酸氢氯吡格雷75mg qd

阿托伐他汀钙片10mg qd

替格瑞洛片90mg qd

富马酸比索洛尔2.5mg qd

住院第2天

阿司匹林肠溶片0.1g qd

硫酸氢氯吡格雷75mg qd

阿托伐他汀钙片10mg qd

替格瑞洛片90mg qd

富马酸比索洛尔2.5mg qd

住院第3天

阿司匹林肠溶片0.1g qd

硫酸氢氯吡格雷75mg qd

阿托伐他汀钙片10mg qd

替格瑞洛片90mg qd

富马酸比索洛尔2.5mg qd

住院第4天

阿司匹林肠溶片0.1g qd

硫酸氢氯吡格雷75mg qd

阿托伐他汀钙片10mg qd

替格瑞洛片90mg qd

富马酸比索洛尔2.5mg qd

托伐普坦片15mg qd

螺内酯20mg qd

住院第5天

阿司匹林肠溶片0.1g qd

硫酸氢氯吡格雷75mg qd

阿托伐他汀钙片10mg qd

替格瑞洛片90mg qd

富马酸比索洛尔2.5mg qd

托伐普坦片15mg qd

螺内酯20mg qd

住院第6天

阿司匹林肠溶片0.1g qd

硫酸氢氯吡格雷75mg qd

阿托伐他汀钙片10mg qd

替格瑞洛片90mg qd

富马酸比索洛尔2.5mg qd

托伐普坦片15mg qd

螺内酯20mg qd

住院第7天

阿司匹林肠溶片0.1g qd

硫酸氢氯吡格雷75mg qd

阿托伐他汀钙片10mg qd

替格瑞洛片90mg qd

富马酸比索洛尔2.5mg qd

托伐普坦片15mg qd

螺内酯20mg qd

盐酸伊伐布雷定5mg bid

住院第8天

阿司匹林肠溶片0.1g qd

硫酸氢氯吡格雷75mg qd

阿托伐他汀钙片10mg qd

替格瑞洛片90mg qd

富马酸比索洛尔2.5mg qd

托伐普坦片15mg qd

螺内酯20mg qd

盐酸伊伐布雷定5mg bid

住院第9天

阿司匹林肠溶片0.1g qd

硫酸氢氯吡格雷75mg qd

阿托伐他汀钙片10mg qd

替格瑞洛片90mg qd

富马酸比索洛尔2.5mg qd

托伐普坦片15mg qd

螺内酯20mg qd

盐酸伊伐布雷定5mg bid

治疗方案说明：抗血小板抗凝、调脂、控制心率、改善心室重构等治疗，心率降至70次/分

出院医嘱

出院带药：

阿司匹林肠溶片0.1g qd

硫酸氢氯吡格雷75mg qd

阿托伐他汀钙片10mg qd

替格瑞洛片90mg qd

富马酸比索洛尔2.5mg qd

托伐普坦片15mg qd

螺内酯20mg qd

盐酸伊伐布雷定5mg bid

随访结果

随访情况： 出院后12周

阿司匹林肠溶片0.1g qd 硫酸氢氯吡格雷75mg qd 阿托伐他汀钙片10mg qd 替格瑞洛片90mg qd 富马酸比索洛尔2.5mg qd 托伐普坦片15mg qd 螺内酯20mg qd 盐酸伊伐布雷定5mg bid 心率65次/分，血压121/73mmHg。

支持证据：

病例总结

患者为老年男性，入院诊断：心功能不全，高血压二级。治疗上予双联抗血小板、降压、控制心率、改善心肌重构、调脂等治疗。在血压耐受的情况下加大倍他受体阻滞剂用量。患者心率为95次/分，考虑到伊伐布雷定在单纯降低心率的同时，能够延长舒张期时间、增加每搏输出量，不影响血压、心肌收缩力、心脏传导功能。当患者病情平稳后在倍他受体阻滞剂基础上联合伊伐布雷定。出院时患者心率70次/分，3个月后随访心率65次/分，症状明显缓解。

专家点评

河北医科大学第二医院 祖秀光 主任医师

该患者有心绞痛的症状，此次住院为心理衰竭表现心脏超声结果及BNP 均支持心衰诊断。病例条理明确，与诊断相符。体格检查资料，提供不完全。治疗合理。进一步做冠脉造影明确冠状动脉资料更好。治疗除了抗心肌缺血治疗外，双抗血小板，调脂扩血管等治疗。给予利尿治疗，在倍他受体阻滞剂应用后，心率控制不佳的情况下，加用依伐布雷定治疗，降低了心室率，降低了心肌耗氧量，同时使心脏每博输出量增加，改善了心功能，符合心衰指南应用原则，治疗合理，获得良好的治疗效果。