壹生资讯-今日病例｜二代测序在重症肺炎中的应用（上）

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今日病例｜二代测序在重症肺炎中的应用（上）

2021-10-07作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

55岁男性患者发热、呼吸困难10余天，临床表现并无特异性，初始抗感染治疗后无效，患者病情快速进展，Ⅰ型呼吸衰竭，ARDS，多器官功能衰竭。诊疗过程中有哪些遗漏？患者的哪些特征应引起临床重视？如何尽快明确病原学诊断？

重症肺炎、多器官功能衰竭可由多种病因引起，特别是当多系统损害疾病以某一系统症状为主要表现时极易误诊，延误治疗，导致严重并发症，甚至死亡。二代测序（NGS）可快速检测出细菌、真菌、寄生虫及其他特殊病原体，协助病因不明的急危重症患者快速识别病原菌，行针对性治疗。现将2018年10月中南大学湘雅医院呼吸ICU收治的1例病例报告如下。

临床资料

一般资料

患者，男，55岁，因“发热、呼吸困难10余天”于2018年10月17日入院。

现病史

患者2018年10月6日因受凉后出现发热，最高体温39.3℃，服用布洛芬后体温可降至正常，伴呼吸困难，活动后明显，伴畏寒、乏力，伴头痛、头晕，无寒战、肌肉疼痛，无咳嗽、咳痰，无咽痛、皮疹等，至当地医院予抗感染（具体用药不详）治疗后仍反复发热。10月12日至长沙市某三甲医院住院治疗，诊断为肺部感染，予哌拉西林他唑巴坦＋莫西沙星治疗3 d，亚胺培南西司他丁＋去甲万古霉素治疗2 d后，仍有高热，体温达40℃，为求进一步治疗转入我科。患者起病以来，神志清，纳差，睡眠欠佳，大便正常，近期体重无明显变化。发病前1个月从事园林工作。

转至我科时查体

T 38.8℃，P 110次/min，R 46次/min，BP 135/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO₂ 96%（鼻导管吸氧6 L/min）。神志清楚，精神极差，急性重病容，球结膜充血水肿，全身淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音低，左下肺可闻及湿啰音。右侧腰部可见一7 mm×8 mm的黑色焦痂（图1）。肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿。长沙市某医院（10月12日）检查结果：白细胞（WBC） 5.95×10⁹/L，红细胞（RBC） 3.88×10¹²/L，血红蛋白（Hb） 111 g/L，血小板（PLT） 80×10⁹/L。总胆红素（TBIL） 23.5 μmol/L，直接胆红素（DBIL） 8.3 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT） 135.4 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST） 119.7 U/L，乳酸脱氢酶（LDH） 490.0 U/L。肌酐115.3 μmol/。降钙素原（PCT）为3.25 ng/ml。寄生虫、血液疟原虫、病毒鼻拭子、输血前四项、血培养、T-SPOT、G、GM试验均为阴性。胸部CT示双下肺渗出性病变，双侧少量胸腔积液（10月16日）（图2）。

图1 右侧腰部7 mm×8 mm的黑色焦痂

图2 双下肺渗出性病变，双侧少量胸腔积液

入院诊断

（1）重症肺炎（混合感染），急性呼吸窘迫综合征，Ⅰ型呼吸衰竭。

（2）脓毒症多器官功能衰竭（心、肝、肾、肺、DIC）。

（3）高血压病3级，极高危组。

转入我科后治疗

转入我科后，行血气分析示：pH 7.42，PaCO₂ 30 mmHg，PaO₂ 119 mmHg，FiO₂ 61%，予以无创呼吸机辅助呼吸（CPAP 5 cmH₂O）。治疗方面予以亚胺培南西司他丁＋多西环素＋奥司他韦经验性抗感染。10月18日行血清学检测（如外斐反应等）及支气管镜取肺泡灌洗液行培养、抗酸染色、GM试验、霉菌涂片及NGS等检测，当其他检验结果无明显提示意义或结果暂未回报时，10月21日NGS结果回报检测到恙虫病东方体，考虑恙虫病临床诊断成立，保留多西环素抗立克次体感染，停用其他抗感染药物，辅以对症支持治疗后，体温恢复正常，呼吸困难逐渐好转。10月22日复查胸部CT示双下肺实变较前吸收（图3），10月25日患者体温正常，呼吸困难明显好转，辅助检查均基本恢复正常，好转出院。

图3 双下肺病变较前吸收

未完待续

来源：重症肺言作者：中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科李园园，潘频华

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