一、基本病史资料

1、患者，男，39岁。

2、病史：患者2017年11月因“腰痛2月”至湖当地医院就诊，查体可扪及右侧锁骨上肿大淋巴结，胸部CT见右肺门占位，右肺门、纵隔多发淋巴结肿大；胸、腰椎多发骨转移性病变。行右锁骨上淋巴结穿刺活检，细胞学提示小细胞癌(病理号不详)，诊断为右肺小细胞癌(广泛期，cT3N3M1，IV期)；锁骨上淋巴结转移；骨转移。2017年11月11日至2017年12月10日于省肿瘤医院EP方案化疗2周期(依托泊苷100mg d1-4 + 洛铂50mg d1，q21d)，胃肠道反应较轻，无明显骨髓抑制及肝肾功能损伤，化疗后腰痛症状改善。2018年1月患者腰背疼痛症状加重，外院复查CT提示右肺门病灶(4.7×2.7cm)较前稍有缩小，右肺新发数个微小结节，右肺门、纵隔多发淋巴结转移，部分较前增大，胸椎多发转移瘤较前增多增大，腰椎多发转移瘤较前稍修复，双侧髂骨多发密度不均，考虑转移，疗效评价PD。自行服用氨酚羟考酮片止疼处理，疼痛控制不理想。2018年2月2日因胸壁疼痛来我科求治。

3、既往癌痛治疗过程：2018年1月中旬自行口服氨酚羟考酮片660mg一日3次，疼痛控制欠佳，2018年2月2日来我院求治。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：发现右肺癌3月余，腰骶部疼痛1周。

2、疼痛评估：为针刺样疼痛，活动时加重，无肉眼血尿，予氨酚羟考酮片660mg口服一日3次，疼痛控制尚可。2月2日患者疼痛加重，服药控制欠佳，来我院求治，入院时疼痛评估NRS评分6-7分，PS评分2分。

3、体格检查：PS 2分，神志清楚，消瘦，全身皮肤黏膜无黄染，颈部淋巴结触及肿大，质硬，活动度差，轻触痛，表面未见红肿、溃烂，腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。服部平软，未扪及包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，病理反射未引出。

4、诊断：右肺恶性肿瘤(小细胞癌，广泛期，cT3N3M1，IV期)； 纵隔淋巴结继发恶性肿瘤；骨继发恶性肿瘤。

5、辅助检查：入院后2018年2月5日血肿瘤标志物：CEA 21.07ng/ml，CA125 30.50U/ml，NSE 109.70ng/ml。2018年2月5日腰椎CT平扫：腰、骶椎及双侧髂骨考虑多发性骨转移性肿瘤；骨盆CT平扫：双侧髂骨多发性转移肿瘤。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：广泛期肺小细胞癌患者，锁骨上淋巴结转移、骨转移，合并难治性癌痛，自行口服氨酚羟考酮止疼，用药不规范，2018年2月来我院求治。入院经“3-2-1”原则快速滴定，根据NRS评分给予30mg盐酸羟考酮缓释片q12h作为初始剂量，每12小时评估NRS评分并调整剂量，24小时最终剂量调整为80mg，NRS 3分。疼痛控制后患者治疗依从性更好，接受化疗及椎体放疗等抗肿瘤治疗，首次住院最终调整盐酸羟考酮缓释片剂量至100mg q12h，疼痛控制良好，门诊随访维持该剂量。2018年5月患者疼痛加重，于外院转换为吗啡泵给药，疼痛仍控制欠佳，至我院治疗，根据NRS调整吗啡剂量，考虑患者一般情况尚可，能够口服，故转换为盐酸羟考酮缓释片口服给药，最终剂量520mg q12h。考虑患者疼痛合并神经病理性疼痛，故转换时同时加用NSAIDs类药物洛索洛芬钠片及抗惊厥药物加巴喷丁辅助镇痛，疗效可。控制疼痛后患者继续EP方案治疗肿瘤。6月患者复诊，复查见胸部肿块缩小，疗效评价PR，NRS 3分左右，考虑逐渐减量，最终盐酸羟考酮缓释片减量至160mg q12h。

2、癌痛药物治疗方面讨论：患者初次因疼痛就诊，根据NRS给与缓释剂作为基础用药，依“3-2-1”原则快速滴定，能够快速、有效控制患者疼痛，提高患者满意度，增加治疗依从性。根据疼痛性质加用辅助用药，增加阿片类药物镇痛效果，同时给予有效的抗肿瘤治疗，病因上解决疼痛，便可逐渐减量。