临床医生经常遇到的急性心梗心电图有五种。

前壁STEMI通常是急性血栓阻塞左前降支所致，也就是所谓的“黑寡妇”。

当心电图中不仅有前壁ST段抬高（V3和V4），还有室间隔（V1和V2）和侧壁（V5、V6、I和aVL导联）异常时，可称之为广泛性前壁心梗。

1.墓碑型

下图就是你可能遇到的前壁心梗心电图

J点抬高且伴有T波，形似墓碑。在这种墓碑型前壁心梗中，ST段通常可抬高4~6 mm。

下图是另一个形状略有不同的墓碑型心梗。心电图提示间隔受累（V2导联）及些许侧壁受累（V5和V6导联）。

形状略有不同的墓碑型

下面的前间壁STEMI心电图能够在V3导联中很清楚地看到墓碑，该图中没有侧壁受累。

前间壁STEMI患者的心电图

2.典型ST段抬高

这种心电图尽管不足以被称为墓碑，但仍有明显的ST段抬高；V3导联中ST段抬高很少达到5mm，V5与V6导联中ST段略有抬高。因此这是种伴些许侧壁受累的前壁STEMI，但没有墓碑。V3中的ST段是ST段抬高的良好范例（凹向上），这与前面的例子不同（凹向下，穹窿型）。

伴些许侧壁受累的前壁STEMI

下个病例是类墓碑型——V4导联中可能出现了墓碑。V2至V6导联中J点有明确的抬高，V1和V6导联中至少有少量抬高。所有的胸导联（V1-V6）看起来像有少量ST段/V1和V6有J点抬高（可能不足1mm，但看起来有异常）。如果出现了这样的心电图表现，可能是NSTEMI或不稳定心绞痛，因为变化确实是由心肌缺血所致，但并不是官方所描述的STEMI——NSTEMI和STEMI的治疗时间差很大。

类墓碑型心电图

3.孤立性J点抬高

从技术层面上来说，所有的前壁心梗都有J点抬高。然而如你所见，有时患者明显是前壁STEMI，有时则不是。下面就是个J点抬高的病例，但它不完全是墓碑型，实际上也没有明显的ST段抬高。

无明显ST段抬高的J点抬高

这种表现在急性心梗患者中比较少见。但是STEMI就是STEMI，医生不能漏诊任何一个患者。在笔者的职业生涯中，他只遇到过少数看起来更像早期复极化但实际上是前壁STEMI导致胸痛的孤立性J点抬高病例。如果有患者的既往心电图资料，可进行比照。如果胸痛患者以往心电图中的ST段和J点都正常，但最新检查只提示J点抬高，也应该怀疑前壁STEMI。

如果你的读图速度过快，那就可能漏诊。可能心电图异常并不明显，V3导联中J点抬高只有3mm左右，V4导联中为2mm，其他并无异常。这里没有间隔或侧壁受累。该患者在间隔分支和主对角支之后发生了急性左前降支中段血栓栓塞。

根据V3或V4导联中J点来看，下面这一病例不满足前壁心梗的标准，但是其间隔导联V1和V2却出现了J点抬高。虽然高侧壁导联（I和aVL）中几乎没有ST段抬高，但是下壁导联中却出现了明显的对应性压低。

仅V1和V2导联中出现J点抬高但V3及V4中无明显抬高的心电图

这类心梗包括下壁导联Ⅱ、Ⅲ和aVF中ST段抬高，两个连续导联中抬高只需要1 mm。Ⅰ和aVL导联中常有对应性压低，有助于跟心包炎相区别。

以下就是部分下壁心梗患者的心电图表现。

下壁STEMI例1

下壁STEMI例2

下壁STEMI例3

下壁STEMI例4

后壁血供来自后降支。80%人群的PDA分支来自右冠脉（以右冠脉为主导）；因此RCA的闭塞会同时导致下壁STEMI和后壁心梗。当后壁心梗伴下壁STEMI同时出现时，患者的心电图异常会非常明显，但它也可单独出现。

诊断后壁心梗的心电图标准（与STEMI相似但可能没有明显的ST段抬高）包括：

◈ V1至V4导联ST段压低（不抬高），这些是间隔和前壁导联，而心梗在后壁（与这些导联的解剖位置相对），所以出现了ST段压低而不是抬高。把心电图反过来看，它会像STEMI。

◈ V1和V2导联中R波与S波（R/S）的比例大于1，这代表一个颠倒的Q波（与ST段压低而非抬高的原因相似）。

◈ 后壁心电图中后壁导联（V7-V9）ST段抬高。

下图是孤立性后壁心梗患者的心电图结果。图中没有下壁受累；虽然V2中的ST段压低越多越好，但是此图中只有一部分压低。V1中R/S比例相当高。

孤立性后壁心梗

同一患者接受后壁心电图检查，加上了V7-V9导联。V1-V2导联略有移动；这些后壁导联中的ST段抬高不足1 mm，但至少能够看到些许抬高。

同一患者的后壁心电图扫描

以下两个病例都是同时出现了下壁STEMI和后壁受累。还是那句话——医生看图，多多益善。

同时发生下壁、后壁心梗例1

同时发生下壁、后壁心梗例2

心电图中的右束支传导阻滞（RBBB）无法阻止我们对STEMI的检测。以下病例能够帮助你回顾伴RBBB的前壁和下壁STEMI。

这是伴RBBB的前壁STEMI心电图。

伴RBBB的前壁STEMI

这是伴RBBB的下壁STEMI心电图，请注意I和aVL导联中的对应性压低。

伴RBBB的下壁STEMI

千万不能忘记这种心电图！笔者至少遇到过多次这种情况，医生因为没有意识到新发左束支传导阻滞等同于STEMI或认为那是陈旧性LBBB而没有及时启动恰当的STEMI治疗方案。

有时因为没有既往心电图作比对，你不得不依靠你的临床经验来判断。宁求稳妥，应该谨慎的照顾患者。最好是激活导管室并检查冠脉是否正常，避免患者发展为心源性休克——这种心梗通常是左主干或左前降支近端受累。

这是LBBB在胸导联中的表现。

胸导联中的LBBB

对于有已知LBBB的患者，Sgarbossa标准、Chapman表现Cabrera表现都可能有助于急性心梗的诊断。

最后一件需要铭记在心的事——右室梗死常伴随下壁STEMI发生；尽管笔者没有听说过孤立性右室梗死的报道，但它可能只是很少见或未被发现而已。右侧心电图能够检测右室梗死，最好所有的下壁STEMI患者都进行右侧心电图检查，因为右室受累会改变管理策略。