患者一般情况

就诊日期： 2019-03-06

性别： 女

年龄： 70

主诉/现病史：

合并症： 30年前有左髋部外伤史，未曾就诊。有左眼白内障手术史，有阑尾炎阑尾切除术，脾脏增大切除手术史，右膝部肿块手术史。

检查与评估

BP 170/74mmHg

骨科专科检查：

T：36.8,P:103次/分，R：19次/分，BP：170/74mmHg 神志清晰，呼吸平稳，主动体位，双侧瞳孔等大约0.3cm，对光反应灵敏。腹部无压痛。左髋部叩击痛明显，局部无肿胀，髋关节活动好，无畸形，无皮肤破损，双下肢等长，肌力五级，肌张力正常，足趾感觉活动血运好。其余肢体肌肉无萎缩，各关节活动自如，脊柱无畸形

影像学检查：

名称： MR诊断报告单，

检查日期： 2019-03-13 10:22

图像结果：

结果描述：

MR报告：左侧股骨头变形，关节面形态改变，骨质信号不均，T1WI序列呈低信号，T2WI序列号呈稍高信号，脂肪抑制序列呈混杂高信号。左髋关节间隙明显变窄，左股骨上段见片状长T1、长T2信号

印象：左侧股骨头无菌性坏死考虑。左股骨上段骨髓水肿

名称： CT

检查日期： 2019-03-06 02:10

图像结果：

结果描述：

左侧股骨头见多发囊状低密度灶，骨皮质连续性中断；左股骨颈见囊状低密度影，约27mm*20mm；左侧髋臼见多发囊性灶；左髋关节间隙未见明显狭窄。左侧坐骨结节周围软组织内见多发性点状高密度影

印象：左侧股骨头无菌性坏死考虑。左股骨颈、左髋臼囊性样灶。左侧坐骨结节周围软组织内多发高密度影

实验室检查：

疼痛评估——一般评估： 左髋部反复疼痛3年余，加重并持续疼痛伴活动受限3月

疼痛评估——生活质量评估： 骨科专项检查表示右小腿活动受限，右踝活动受限。患者表示活动受限，影响生活

疼痛评估——既往治疗情况： 患者于3年前无明显诱因下开始出现左髋、膝部疼痛，无明显活动障碍，无肢体麻木，疼痛时口服抗炎镇痛治疗，休息后明显好转，3月前膝关节疼痛症状消失，髋部仍然疼痛，并持续性，休息及口服抗炎镇痛药物明显缓解，行走时疼痛明显，活动受限，严重影响生活质量。患者近期无头痛头晕恶心呕吐，无胸腹部疼痛，无胸闷气急，无大小便失禁，无肢体麻木乏力等症状

诊断

1.左侧股骨头无菌性坏死2.腰3/4、腰4/5椎间盘膨出、腰5骶1椎间盘突出3.骨质疏松

疼痛管理方案

是否需要住院： 是

药物疼痛管理方案：

其他疼痛管理方案：

疗效评估

改善情况： 患者主诉左髋部无明显疼痛不适，无发热，精神胃纳尚好，术后第四天已逐渐下床负重站立行走，无疼痛活动障碍等不适

病例小结

根据病史，体征，辅助检查，患者病情诊断明确，左侧股骨头无菌性坏死，CT及MRI期提示IV期，患者疼痛明显，严重影响活动及生活，行左髋人工关节置换术。入院后发热，不排除类风湿关节炎的可能性，老年女性，合并骨质疏松，注意前倾角的大小及股骨距长短，避免损伤神经，术后加强护理，避免出现深静脉栓塞，褥疮等并发症

术后按照目前关节置换的静脉血栓预防指南治疗，术中尽量减少出血，缩短手术时间，术后加强营养和护理，术后康复使用丁丙诺啡透皮贴，早期下床活动，减少并发症。

也是希望能够对患者来说减少疼痛时间，更早的康复锻炼，恢复患者功能，更好改善患者生活。

专家点评

评审人信息：罗军主任  舟山市广安医院    

是否是优秀病例 是

点评内容：该病历患者病史资料完整，专科检查充分，诊断明确。疼痛评估包括了一般评估、生活质量的评估、既往治疗情况的评估，疼痛评估全面合理。围手术期使用了丁丙诺啡透皮贴剂镇痛。术后定期下地活动，符合快速康复，减少了围手术期并发症，更好的加速了患者康复。