●适应证

□ 胆管结石  □ 胆管内肿瘤性病灶  □ 十二指肠乳头部肿瘤

●准备的器械

□ 内镜用超声观测装置  □ 超声探头  □ 导丝

腔内超声内镜检查(intraductal ultrasonography，IDUS)因高频而具有较强的空间解析能力，可以对胆管附近的病变进行详细的观察。然而，因深部回声衰减，IDUS的观察范围非常窄。在ERC之后，无须进行EST或EPBD,就可以在导丝引导下进行IDUS,手法相对比较简单。在EST或EPBD后，由于肠道内的空气逆流到胆管，无法得到良好的超声图像，所以IDUS最好在EST或EPBD前进行。

胆管IDUS适用于临床上怀疑是胆管结石，但胆管造影上结石不明的病例；排石后需要确认是否有残留结石的病例；胆管癌肝右动脉浸润的诊断；胆囊管病灶；乳头部肿瘤胆胰管浸润、十二指肠浸润、胰腺浸润的诊断。

(一)十二指肠镜

活检钳口径3.2 mm(JF-240,奥林巴斯公司)以上的型号均可。

(二)超声探头

超声探头有不同直径和频率的各种类型(外径2~3.1 mm、频率12~30  MHz)。一般情况下，外径2.5 mm、频率20 MHz是最常用的(图3.4.53)。在胆管内插入探头时，从操作性和安全性的角度来看，推荐跟随导丝插入的导丝引导式探头。不是使用像泰尔茂公司血管造影导丝那样的软型导丝，而是使用有“筋道”的硬型导丝。

(三)内镜用超声观测装置

超声观测装置：EU-ME2/EU-ME2 PREMIER PLUS(奥林巴斯公司，图3.4.54)。

三维扫描用超声探头(3D-IDUS)2D的IDUS被广泛使用，3D的IDUS也被开发出来，其诊断能力值得期待。超声振动器通常对插入轴方向的断面进行2D扫描，在3D中，柔性轴沿着插入轴方向进行螺旋状扫描，经计算机处理，可以构筑3D的超声图像。通过构筑立体的图像，可以进行更详细的诊断。

(一)插入超声探头的手法

① 在进行常规ERC后进行。在胆管内插入导丝。

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② 由于探头是导丝引导式的，因此可以在不切开胆管口的情况下进行。从内镜的钳道沿着导丝推出探头。此时不能将抬钳器抬高。

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③ 沿着导丝进一步推出探头，使用抬钳器和调整内镜角度将探头的头端引导到乳头部，小心地插入胆管。探头的头端一般都稍有弯曲，插入会比较困难，此时一定要温柔地对待乳头部，不要使劲按压。

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④ 通过乳头部后，一边在透视上确认，一边进一步将探头向深部推进。虽然将探头放到目标病变的上游也可以，但原则上一般推进至肝内胆管。此过程中，探头的旋转都是处在关闭状态。

当探头越过抬钳器时，或使用抬钳器时，如果此时探头处在旋转状态，探头头端的超声振动器容易损坏。故在开始观察之前，探头的旋转都应处在关闭状态。

(二)观察的手法

① 从肝侧慢慢地抽出探头进行观察。扫描出左、右肝管分支部(图3.4.55a)。

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②确认肝右动脉与胆管交叉的部分。在肝右动脉的外侧扫描出门静脉(图3.4.55b)。

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③扫描出胆囊管的分支部(图3.4.55c)。

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④沿着胆管并行的门静脉会越来越远离探头，在胆管周围可以扫描出胰实质(图3.4.55d)。

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⑤主胰管逐渐靠近胆管，继续往外退就能看到乳头部(图3.4.55e)。要点：观察时要注意把探头放在胆管内腔的中央。此时使用内镜及扳钮的角度进行调整。

(一)探头不能越过乳头部

多由探头和胆管轴不一致导致。因此，需要稍微向下推镜，或调整左右角度及下压大钮(up angle)使探头和胆管轴对齐，慢慢地插入探头。这时探头不要从内镜钳道口伸出太长。

(二)没有超声图像

一般是探头头端的透明护套部分中存在气泡或探头故障引起的。有气泡时，可抓住距头端约50cm处晃动头端来去除气泡。若这样做后仍没有图像，须考虑为探头故障。

(三)超声图像失真

这是在通过狭窄部或弯曲度较大的胆管时，探头的弯曲使振动子的旋转不均匀造成的。因此，尽量使探头弯曲变直。

乳头水肿引起的急性胰腺炎是最需要注意的并发症。探头对乳头的操作要小心、温柔。

本文摘自《胆胰内镜诊疗的基本手法(原著第3版）》