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万古霉素是一种多肽类抗生素，对各种革兰阳性球菌及杆菌均具强大抗菌活性，耐甲氧西林葡萄球菌属、肠球菌属对本品高度敏感。革兰阴性杆菌通常对其耐药。仅用于严重革兰阳性菌感染，特别是耐甲氧西林葡萄球菌属、肠球菌属感染。口服用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎。和其他糖肽类抗生素一样，万古霉素具有一定的肾、耳毒性，因而轻症感染不宜选用；肾功能不全、老年人、新生儿及重症患者应在血药谷浓度监测下慎用并据以调整剂量，谷浓度宜为10~15mg/L；应避免与各种肾毒性药物合用。
CKD 5期行血液透析治疗，因透析后出现发热，最高达39.2℃。
否认食物、药物等过敏史。
CKD 5期，血流感染。
注射用万古霉素1g q.12h. i.v.gtt。
适应证 本患者血液透析后出现发热，需要经验性覆盖血液透析后感染的常见病原体包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，因此具有使用万古霉素静脉滴注的适应证。
禁忌证 万古霉素注射液说明书提及的禁忌证为对本品有既往过敏性休克的患者禁用。抗菌药物指导原则中提及对于肾功能不全患者避免使用或确有应用指征时在血药浓度监测下减量应用。因此，本患者在剂量调整及血药浓度监测情况下可以使用。
评估用药方案合理性
（1）评估患者肾功能：本患者已行血液透析，为CKD 5期尿毒症患者。
（2）评估万古霉素在肾功能不全患者中的特点：万古霉素在肾功能不全患者中半衰期延长，AUC增加，普通血液透析患者万古霉素不透过，所以有必要根据肾功能损害的程度调整给药量及给药间隔。
（3）计算本患者合适的用药方案：根据药品说明书及用药经验，血液透析患者万古霉素经验性用药方案为0.5g q.o.d.，并进行TDM监测，按血药浓度值进行剂量调整。而本患者使用了正常肾功能患者的用药剂量，用药方案不合适，须建议医师修改医嘱。
来源：人卫药学 节选自《药师处方审核基本技能与实践》
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