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（单选题） 1. 基层医生张医生接诊一位65岁男性患者，冠心病（极高危），eGFR 45 ml/(min·1.73m²）。目前服用阿托伐他汀20 mg QN, LDL-C 2.5 mmol/L, TG 3.8 mmol/L。张医生计划加药以进一步控制血脂。以下哪种联合方案对该患者最合适且相对安全？
A. 吉非罗齐 600 mg Bid + 依折麦布 10 mg QD
B. 非诺贝特（微粒化）200 mg QD + 依折麦布 10 mg QD
C. 非诺贝特（微粒化）200 mg QD
D. 依折麦布 10 mg QD
答案与解析：正确答案 B。
患者为极高危，混合型高脂血症（高LDL-C+高TG），单用他汀未达标，需联合治疗。eGFR 45 ml/(min·1.73m²）属于CKD 3a期，是使用贝特类的相对禁忌、慎用情况。
（多选题） 2. 李医生计划给一位对他汀不耐受（肌痛）的混合型高脂血症（LDL-C 4.0 mmol/L, TG 5.2 mmol/L）患者处方非诺贝特联合依折麦布。在开始治疗前和后续随访中，李医生必须做哪些关键监测和患者教育？
A. 基线及用药后4-8周检测ALT、AST、CK
B. 教育患者识别并报告肌痛、肌肉无力、褐色尿症状
C. 基线及定期监测肾功能（如血肌酐或eGFR）
D. 建议患者服药期间避免葡萄柚汁
E. 要求患者严格低脂饮食并增加运动
答案与解析：正确答案 ABCE。
D错误因为葡萄柚汁主要影响某些他汀（如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀）的代谢。非诺贝特和依折麦布不受葡萄柚汁影响。
点击阅读原文：DAY 8 | PCSK9抑制剂应用时机与适用人群
本文作者：中南大学湘雅二医院 胡蝶 彭道泉
阅读要点提示
本文主要介绍甲减、糖尿病、肾病等特殊人群的血脂管理策略。
甲状腺功能减退（甲减）与高脂血症
由于甲状腺激素影响胆固醇合成、代谢及LDL受体活性，甲减常导致总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）可能降低或不变。
甲减合并高胆固醇血症管理策略：
• 首先纠正甲减。在甲状腺功能正常化后4-12周，血脂能显著改善甚至恢复正常。
• 甲状腺功能正常后LDL-C仍持续升高，且达到相应ASCVD风险等级所需启动药物治疗的阈值时，在生活方式管理的基础上考虑启动他汀类降脂药物治疗。
糖尿病与高脂血症
糖代谢异常会影响脂代谢，糖尿病患者血脂谱常表现为高甘油三酯（TG）、低HDL-C、LDL-C水平可能“正常”但小而密LDL颗粒增多（致动脉粥样硬化性更强）。
糖尿病患者ASCVD风险增加，应积极控制LDL-C达标，同时关注非HDL-C（非HDL-C目标值为相应的LDL-C目标值＋0.8 mmol/L）。
• 糖尿病合并ASCVD 患者LDL-C目标值＜1.4 mmol/L。
• ASCVD风险为高危的糖尿病患者*：LDL-C＜1.8 mmol/L。
• ASCVD 风险为低、中危的糖尿病患者：LDL-C＜2.6 mmol/L。
*ASCVD高危的患者指年龄≥40岁的糖尿病患者，20～39岁糖尿病有≥3种危险因素或合并靶器官损害，或1型糖尿病病程≥20年可作为ASCVD高危。
主要危险因素：高血压，血脂异常，吸烟，肥胖，早发冠心病家族史。靶器官损害：蛋白尿，肾功能损害，左心室肥厚，或视网膜病变。
1）生活方式是基础。
2）他汀类药物是控制LDL-C达标的基础，中等强度他汀治疗后不达标，考虑联合胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂。
3）TG显著升高（＞5.6 mmol/L）时，应在生活方式管理、优化血糖控制的基础上使用贝特类/高纯度鱼油类药物以降低胰腺炎风险。
在接受降胆固醇治疗控制LDL-C达标后若TG＞2.3 mmol/L或非HDL-C不达标可考虑联合IPE或其他ω-3脂肪酸或贝特类药物降低心血管风险。
慢性肾脏病与高脂血症
对于轻中度肾功不全患者，他汀类药物治疗能显著降低其ASCVD风险。
对于透析依赖的重度肾功能不全患者，他汀类药物干预研究未显示效果。对于已接受他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂的ASCVD合并CKD患者，开始接受透析治疗时可考虑继续使用这些药物；而对进行透析的非ASCVD患者，不建议启用他汀类药物。
CKD是他汀类药物引起肌病的高危人群，发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量应用。贝特类药物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中与他汀类药物联用时，可能增加肌病风险，联合用药时应根据肾小球滤过率调整剂量。
表1 不同分期的慢性肾脏病患者应用他汀类药物治疗的剂量调整
注：eGFR为估算的肾小球滤过率
互动小问题
1. 甲状腺功能减退患者，T3、T4明显减低，TSH 10 mmol/L，发现血脂异常增高，TC 8.7 mmol/L, LDL-C 4.8 mmol/L，TG 4.5 mmol/L, HDL-C 1.1 mmol/L，该如何治疗血脂异常？
（明日揭晓答案，欢迎留言，优质评论将有机会获得福利）
下期预告
严重高TG血症致皮肤黄色瘤一例
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