王小蕾

根除幽门螺杆菌（Hp）治疗通常需多种药物联合使用。这些根除方案的组成药物有哪些，各自具有什么特点，又分别起到什么作用呢？本文为大家一一介绍。

Hp定植于胃内，胃内pH值仅1~2的强酸性环境使得多种抗生素处于不稳定状态，迅速降解，无法达到杀菌效果，因此，根除Hp时需要使用抑酸药提高胃内pH值。

最常用的抑酸药是质子泵抑制剂（PPI）。PPI除了抑制胃酸分泌，提高抗生素的黏膜浓度和稳定性以外，对Hp的生命周期也有影响。在pH接近6时，Hp大量进入分裂增殖状态，DNA、蛋白质和细胞壁的合成变得缓慢，有利于抗生素发挥杀菌作用。

目前可以选择的PPI种类有很多，如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、艾普拉唑等。原则上任何一种PPI均可用于根除Hp。但具体来看，有一些PPI，如奥美拉唑、兰索拉唑等，它们的代谢高度依赖肝药酶CYP2C19。这一常见药物代谢酶在人群中具有多态性。如果患者恰好是快代谢型，就可能导致服药后药物清除加快，抑酸效果不足，影响整个方案的根除效果。因此，如果能在根除前对患者进行CYP2C19基因多态性检测，或选择对CYP2C19依赖较小的PPI，会有利于根除率的提高。

近年来钾离子通道抑制剂（P-CAB），如伏诺拉生、替戈拉生等已经上市，具有比PPI更强、更快、更持久的抑酸效果。已有循证医学证据表明使用P-CAB代替PPI（也需每日两次服用），可进一步提高整个方案的根除率。

铋剂最初是作为一种黏膜保护剂上市的。它进入胃内后在酸环境下与蛋白质络合，形成保护层覆盖于溃疡面上方，隔绝胃酸与胃蛋白酶，从而促进溃疡愈合。在保护胃黏膜的同时，铋剂本身具有抗Hp的作用。铋剂可以抑制Hp细胞壁合成，干扰细胞膜功能，影响细菌蛋白质和一些酶类的合成，从而达到杀菌效果。在根除方案中添加铋剂还可以在一定程度上克服幽门螺杆对克拉霉素的耐药性。铋剂常见的不良反应包括舌苔和大便发黑、口中氨味和恶心、便秘，另外还要注意幽门螺杆菌患者的肾功能等。

根除Hp的多数方案通常需要两种抗生素联合用药。常用的抗生素有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、莫西沙星、四环素、呋喃唑酮等。

1、阿莫西林：通过与Hp的青霉素结合蛋白（PBP）结合，干扰细胞壁合成达到杀菌效果。与大多数细菌的耐药机制不同，Hp不能合成β-内酰胺酶，靠PBP多重点突变获得耐药性。多重点突变的积累并不容易，因此H. pylori对阿莫西林的原发和继发耐药率都非常低（不足3%）。如果没有青霉素过敏史，阿莫西林可以说是根除Hp的首选抗生素。

2、克拉霉素：通过与细菌核糖体50S大亚基不可逆结合，抑制蛋白质合成以达到抑菌效果。克拉霉素的半衰期较长，黏膜浓度高，也是根除Hp的常用药物。Hp主要通过23S rRNA的V区关键位点突变，改变核糖体空间构象，减弱与克拉霉素的亲和力实现耐药，近年来耐药率逐渐升高，北京地区原发耐药率达50%以上。克拉霉素常见的不良反应是口中金属样异味，另外有可能引起QT间期延长，少数人会出现尖端扭转性室速、室颤甚至猝死。

3、甲硝唑：甲硝唑本身是一种前体药物，被动扩散进入细菌后被硝基还原酶还原而获得活性，干扰DNA合成。Hp通过硝基还原酶突变失活实现耐药。甲硝唑的耐药同样很普遍，北京地区原发耐药率高达68%。但临床实践表明，增加剂量可有效克服甲硝唑的耐药性，因此，目前指南推荐甲硝唑的剂量用到每日1.2g甚至1.6g。甲硝唑的不良反应包括恶心、呕吐、头晕、感觉异常等，增加剂量同时会增加不良反应的发生率。

4、喹诺酮类：常见有左氧氟沙星、莫西沙星等。该类药物与DNA、DNA拓扑异构酶形成复合物，影响细菌DNA复制和转录。细菌编码DNA拓扑异构酶的gyrA/gyrB基因发生突变，导致蛋白构象变化，即可介导喹诺酮类耐药。Hp对喹诺酮类的耐药率也相当可观，原发耐药达50%~60%。这类药物也有可能导致Q-T间期延长，诱发恶性心律失常，且与主动脉瘤和主动脉夹层的风险升高有关。

5、四环素：通过与细菌核糖体30S小亚基结合，抑制蛋白质合成而达到杀菌作用。当细菌编码该小亚基的16s rRNA多位点同时突变时可出现耐药，但因突变不易积累，高水平耐药株非常罕见。四环素临床上不易获得，且不良反应较大，如骨关节副作用、肝损、光敏性等，一般用于难治性Hp的治疗。

6、呋喃唑酮：通过干扰细菌的氧化还原酶，阻断细菌代谢达到抗菌作用。Hp对其耐药率极低。但呋喃唑酮与食物药物相互作用多，不良反应大，目前仅被推荐用于难治性Hp的治疗。

以上就是根除Hp常用药物的介绍，在临床实践中选取药物时，要根据患者的身体状况、用药史、药物的药理特性、当地Hp的耐药情况进行综合考虑，要有“首战即决战”的意识，争取在第一次治疗时就能成功根除Hp，尽最大可能避免耐药株的产生。

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