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无创通气(Noninvasive Ventilation,NIV)是一种重要的呼吸支持手段。但NIV通气使用过程中人机对抗发生率可高达43%,严重影响到患者的舒适度和依从性。
1
如果可以的话,尽可能避免使用镇静药物
2
使用前,对患者进行必要的宣教。让患者了解治疗的目的和必要性,如何配合,会有怎样的体验
3
初始使用时,考虑使用低压力水平,甚至是单水平低压力(如CPAP模式)让患者适应
4
在连接绑带之前,允许患者自己用手将面罩固定到脸上进行尝试和体验
5
选择正确的通气模式并逐步调整到适当的设置
示例1
AECOPD
患者,女性,72岁,因AECOPD拟予以NIV治疗
选择正确的模式
对于AECOPD患者,我们通常选择双水平气道正压(BPAP)作为NIV模式。它提供两种压力,一种在吸气时,另一种在呼气时,将有助于改善通气,减轻患者呼吸肌肉做功,并改善气流受限。
压力滴定
对于初次接受NIV的患者,通常建议初始压力从最低水平开始。EPAP常选择为4 cmH2O。为了提供吸气时辅助,还需要设置压力支持(PS,=IPAP-EPAP),初始2-4cmH2O,一般每五分钟增加2 cmH2O,直到患者呼吸频率改善,通常PS需要7–10 cmH2O。
滴定氧和
吸入氧浓度(FiO2)可以设置在21%和100%之间的任何值,以达到患者的饱和目标。对于AECOPD,我们希望患者SpO2>88%,需要将滴定FiO2达到这个目标。
示例2
急性呼吸衰竭
患者,男性,67岁,因为急性呼吸衰竭拟行NIV治疗,考虑病因是急性肺水肿
选择模式和滴定参数
对于该患者而言,持续气道正压通气(CPAP)是首选的治疗方案。从低水平CPAP开始,每隔几分钟将压力增加2cmH2O。与BPAP一样,FiO2可以根据患者的饱和度目标在21%和100%之间进行滴定。
压力目标
对肺水肿患者的NIV研究发现,呼气末正压(PEEP)水平为8–12cmH2O对大多数患者有临床益处。
压力向上滴定时,要注意吸气压力增加的影响。在压力较高的情况下,界面更容易泄漏,从而使压力增加带来的任何好处化为乌有。此外,由于气体压力克服了食管下括约肌的压力,因此存在胃充气的风险。当吸气压力设置接近25cmH2O时,需要考虑插管和有创机械通气。
此外,NIV过程中应对潮气量(VT)进行监测。由于设置的参数是压力而不是容积,VT将取决于患者肺部的顺应性。高VT可导致肺部创伤,可能导致更糟糕的结果。为了降低这种风险,应调整吸气压力并监测呼吸机上测量的VT,以达到理想体重的6至8mL/kg为宜。
来源:知呼小报 作者段开亮
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