消化内镜近 20 年来发展迅速，已从单纯的诊断学科成长为诊断与治疗并重的独立学科。它的优势在于能够沿着人体的自然腔道抵达病灶附近，用最短的手术通路完成诊断和治疗，对正常组织的损伤最小。与之相比，外科手术往往需切开正常组织以显露病灶，腹腔镜手术亦需穿透腹壁，二者创伤均相对较大。然而，作为一门独立学科，消化内镜必须具备完整的技术体系，即无菌、分离、显露、切除、缝合。消化内镜学与外科学在这些基础技术上是“和而不同”的，目标一致，路径不同；若创面闭合全程依赖外科兜底，消化内镜就很难称得上是一门成熟的学科。

在这些基础技术中，缝合的位置比较特殊。只有能够可靠、快速地闭合创面，内镜医生才敢放心地实施切除；缝合跟不上，内镜治疗的适用范围就会受到限制。既往消化道穿孔曾是内镜医生的“噩梦”，至今仍存诸多待解难题。消化内镜面临三大天然难题：器械通道细长，直径仅数毫米，长度常逾 1 米甚至 2 米；长距离操作，力矩传导衰减，精细动作很难做到位；内镜医生只能单手操作，用一根内镜完成复杂操作，这与外科双手操作的传统完全不同，却恰是软式内镜的现状。上述三点，决定了内镜下缝合必须走一条和外科不一样的路。

内镜下创面闭合至今使用最广泛的仍是金属止血夹。要用好止血夹，必须守住两条原则。第一条，止血夹应尽量与切口垂直。这是几何上的前提，角度一旦偏斜，闭合力量分布不均，失败的概率就会明显上升。第二条，闭合过程中两侧组织不可滑脱。夹臂必须牢靠钩持组织，任一侧滑脱则整个闭合就失败了。

上述原则看似简单，然影响闭合效果的因素非常复杂：切口大小、张力、管壁厚度、操作空间（如十二指肠球部、十二指肠上角等位置操作困难），以及闭合方式、内镜技术、术者心态等。

有观点主张“增大止血夹尺寸”以解决闭合难题，但这条路在临床上并不可行。消化道各部位管壁厚度差异很大；且大尺寸夹子在食管、结肠等狭小腔道内难以充分张开与调整方向。单纯加大止血夹尺寸并非可行的方式，真正的突破须从结构与机械原理层面谋求。

近 20 年来，围绕消化内镜下缝合，文献报道方案众多，以下按演进脉络逐一介绍。

早期做经自然腔道内镜手术（NOTES）时，如何完全闭合切口是重要难题。黏膜下隧道法是为解决切口闭合难题而提出的早期方案。当时仅有一次性止血夹，尚不能反复开闭，方法学研究很多是围绕“避免 NOTES 术中切口闭合不全”展开。其后该思路于 STER、POEM等手术中得以应用。

图1 黏膜下隧道法操作示意图

TAS 系统（Tissue Apposition System）为同期代表装置：以缝线前端连接金属短棒，借穿刺针穿透黏膜与肠壁，再将金属短棒经针腔推出、横向卡位以完成闭合。其优点是普通内镜可用、无须更换内镜；缺点亦较明显——穿孔时视野不佳、漏气；穿刺可损伤壁外结构（文献曾报道肝脏损伤）；仅对黏膜层施加压力，对浆膜层无压力作用，非全层闭合。该系统目前基本已退出临床应用。

图2 TAS系统：组织对合装置

OTSC（Over-The-Scope Clip）为公认效果较好的方案。其通过帽状金属夹，从内镜外侧释放，操作准确、闭合效果好。但是亦有一些弊端：须更换内镜、插入性差、损伤较大、闭合准确性也并非完美，加之费用较高，限制了其普及。

图3 OTSC帽状金属夹

尼龙圈套荷包缝合法为临床常用方案：以止血夹将尼龙圈套固定于创面四周，再收紧完成荷包。其原理成熟、操作相对简单、闭合效果佳；缺点同样突出，即最好使用双管道内镜；倒夹现象难以避免（夹子须逐枚反向置入），整体操作时间偏长。

相较于“标准版”荷包，金属夹缝合联合尼龙绳加固法临床应用反而更为广泛。其原因在于：大切口以6枚金属夹先行缝合，难免个别夹子闭合不到位（部分仅闭合切缘一侧），最终以尼龙圈套收紧兜拉，往往可弥补差异、获得稳定闭合。此种操作更加契合临床实际。

胃、食管大切口夹闭时，滑动是失败的最常见原因。防滑止血夹设计颇具巧思：于切口一侧作仅达肌层的浅切口，将止血夹夹瓣嵌入其中，收缩时夹瓣为组织所卡、得以防止滑动。此法适用于胃窦（壁厚且易操作），对食管则适用性有限。

三臂夹由两个对称的外侧夹臂与一个可活动的内侧夹臂构成，两个控制手柄分别操纵。其优点为对大切口闭合较为确切；缺点为技术要求相对较高，夹持一侧黏膜时只能“拨”过去，不能“拉”过去，否则容易脱落，夹第二枚夹瓣时也容易脱位。当前国内与国外均有同类产品，但夹子本身质量稳定性仍有提升空间。

图4 三臂夹：一内侧夹臂+二外侧夹臂

美国阿波罗（Apollo）公司的 OverStitch 系统，普遍被认为比较复杂，也不符合软式内镜的发展方向：插入性差，需要更换内镜，操控不够灵活，价格昂贵，操作难度大。但该系统有三个创新点值得借鉴：其一，针头与针体可分离；其二，独立夹持装置可精准定位待缝组织；其三，体外打结器可完成打结与剪线。这些理念其后在内镜缝合夹设计中得以延续。

2020 年，日本学者发表的内镜下手工缝合（EHS）方案完全模拟了腹腔镜缝合手法：双管道内镜+两根特制持针器+外科弯针+外套管，在内镜下完成手工缝合。术后随访数据显示，黏膜缺损 3~4 cm，缝合时间 50~70 分钟，须缝 7~8 针。综合而言，这种方法相当耗时。腹腔镜的双手操作模式可以借鉴，却难以完全复制，这是软式内镜的天然边界。

气囊辅助闭合法于 NOTES 术后自动封堵胃切口时提出：将带球囊的导丝插入切口，球囊打开后封堵瘘口、保持视野，同时将圆形切口牵拉呈线状、相对固定，不受心跳、蠕动、呼吸影响，便于操作。待夹闭完成后释放气囊、退出导丝，再补一枚夹子即可。王东教授曾于2011年在美国消化疾病周（DDW）就此方法作大会发言，至今仍然适用。

上述方法在临床应用时还有诸多不足。真正的破局，始于缝合装置的结构创新。“缝合是内镜学的重要基础”这句话看似普通，实则对应一整套器械研发的逻辑：无需退出重插内镜、无需特殊双管道内镜、不影响插入性、操作难度低（普通医师即可胜任）、缝合效果好、费用可控。

缝合夹的核心思路为：缝合夹 A 夹持切口一侧（无需兼顾对侧，难度极低），缝合夹 B 夹持缝线与切口对侧，牵拉缝线后切口即呈线状，再以打结器自体外穿过缝线，完成打结与剪线。打结器体积如活检钳，可于体外施力。

图5 带线缝合夹原理示意图

该缝合装置已申请两项国内专利，产出三篇正式论文，分别发表于《内镜》（Endoscopy）、《胃肠病学和肝病学杂志》（J Gastroenterol Hepatol）、《胃肠病学研究与实践》（Gastroenterol Res Pract）杂志。

进一步简化的是倒刺线“拉链式”缝合法。受皮肤切口无针缝合方法的启发（用两根单向滑动缝线就能闭合切口），改用带倒刺的止血夹（后端连约 3 cm 倒刺线，长度超过切口即可）；倒刺线是外科成熟商品，无需打结器；缝线不置于器械通道内，可降低缠绕风险。该成果已成功发表于《科学进展》（Sci Adv）杂志。

图6   拉链式缝合：线状切口+倒刺线自锁

缝合夹虽然能解决很多问题，但在“将大切口一侧牵拉至另一侧”这一步仍存在局限，三臂夹的使用反馈多集中于此，组织滑脱是核心矛盾。而自然界的解法早有答案：苍耳倒刺之所以能牢固附着于动物毛发，是因为它具横向锯齿，可增加摩擦力，使组织难以回退。更关键的是倒刺的角度，α 角为 60°~70° 时，防止组织滑脱的作用最强。

把这一原理移植到金属夹上，就形成了鱼钩夹的设计：夹子一端设鱼钩状结构。工作机制分为以下两步。刺入阶段：鱼钩刺入组织时，组织变形、扩张，使倒刺顺利进入；防滑阶段：当组织试图后移以滑脱时，倒刺勾住并卡于坚韧软组织上，达到卸力的效果。

图7 鱼钩夹倒刺设计

图8 鱼钩夹整体形态

活体猪胃 ESD 术后大创面验证了这一设计的有效性。操作的核心要点是：鱼钩夹勾取切缘组织后，先向后牵拉，确认组织确实勾挂在鱼钩上，再张开第二侧。这样左侧组织完全被勾挂、不会脱落，术者可专注于调整右侧夹瓣，实现高质量闭合。此设计已获国家发明专利。

历经二十年器械研发，方向渐趋清晰，可归结为四条原则。

第一，要解决双手操作的问题。软式内镜手术是单手操作，透明帽、牵拉等辅助手段相当于“半只手”。双手操作是软式内镜手术的趋势。第二，要把有限辅助变成充分辅助。第三，要简单可靠，不能太复杂。第四，要符合软式内镜的特点。

把上述原则延伸至未来，就是内镜机器人，真正实现“双手”操作，使“有限辅助”成为“充分辅助”。这是消化内镜缝合的未来方向。

中国医学论坛报  佟艳华整理，王东教授审阅