1.高血压患者的血脂异常

高血压常伴有血脂异常，高血压伴血脂异常可显著增加心血管病的发生风险。高血压患者应根据不同危险分层确定调脂治疗目标值。

2016版《高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识》建议：

高血压合并糖尿病患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值为＜1.8 mmol/L；

高血压合并一项或以上其他危险因素者［包括年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、HDL-C＜1.04 mmol/L、体质指数≥28 kg/m2、早发缺血性心血管病家族史、左心室肥厚、微量蛋白尿、C反应蛋白＞20 mg/L、CKD等］，LDL-C目标值为＜2.6 mmol/L；

单纯高血压患者LDL-C目标值为＜3.4 mmol/L。

调脂治疗使高血压患者获益，他汀类药物可有效降低心脑血管事件，他汀类药物与降压药联合应用可进一步降低心血管风险。

推荐给予中危及以上的高血压患者他汀治疗，推荐根据胆固醇水平和目标值首选低-中剂量的他汀治疗,并应长期坚持服用，无特殊理由不应停药。高血压合并CKD或老年患者，应服用他汀治疗，从小剂量开始，监测不良反应，根据治疗效果调整剂量。不能耐受他汀的患者，可减少他汀剂量，联用依折麦布治疗。

2.糖尿病患者的血脂异常

糖尿病合并血脂异常主要表现为甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高或正常，调脂治疗可显著降低糖尿病患者发生心血管事件的风险。

2016版中国血脂指南建议40岁及以上的糖尿病患者LDL-C水平应控制在2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下，保持HDL-C目标值在1.0 mmol/L（40 mg/dl）以上，极高危患者首要治疗目标为LDL-C＜1.8 mmol/L，非HDL-C＜2.6 mmol/L。推荐我国糖尿病患者的调脂治疗遵循中国血脂指南。

血脂异常治疗首选他汀类药物，当出现他汀类相关不良事件或不能耐受他汀类药物时，可使用非他汀类药物。若空腹TG在2.26～5.7 mmol/L之间，应使用他汀类药物使LDL-C和非HDL-C达标，使用他汀后若TG仍＞2.26 mmol/L，可加用贝特类、鱼油制剂或烟酸等降TG药物，以进一步降低非HDL-C。对于空腹TG≥5.7 mmol/L者，降TG治疗主要用于预防或治疗急性胰腺炎，可使用贝特类、鱼油制剂和（或）烟酸。

3.老年人的血脂异常

欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）血脂异常管理指南推荐患有明确心血管疾病的老年患者接受与年轻患者相同的他汀类药物治疗。

由于老年患者常合并多种疾病，联合使用多种药物，药物代谢发生改变，他汀治疗应从小剂量或中等剂量开始，随后根据疗效调整剂量，以避免他汀的不良反应。

对于多数老年患者，使用中、小剂量的他汀即可使血脂达标。对于合并急性冠脉综合征（ACS）等极高危老年患者可使用中等剂量他汀，尽快使血脂达标。中等剂量他汀不能达标时，可与依折麦布联用。存在多种心血管病危险因素的老年人，可使用小剂量他汀进行一级预防。

老年人使用调脂药物应认真评估肝肾功能（如肌酐、GFR），关注肝、肾功能及肌酶变化，及时调整药物剂量和种类。

此外，他汀类药物相关的肌肉、肝脏、肾脏及新发糖尿病等不良反应随他汀剂量增大而增加，对于特殊人群的调脂治疗，应充分评估治疗的获益及风险，根据个体特点选择调脂药物的种类和剂量，监测不良反应，使患者最大获益。

作者：北京大学第一医院  付志方 刘梅林

来源：《中国医学论坛报》，原标题：特殊人群的调脂策略