目前我国有2.45亿高血压患者，老年人群是罹患高血压的“重灾区”。与其他人群相比，老年患者有哪些独特性呢？

近期，我国首部针对老年高血压防治的指导性文件——《中国老年高血压管理指南2019》（文末可下载指南全文）正式发布，我们请到指南制定与审核专家委员会主任委员、首都医科大学宣武医院华琦教授为您解读老年高血压管理过程中的3个关键问题。

本文作者：首都医科大学宣武医院  华琦

高血压是常见的慢性疾病，会引起心脏、脑血管、肾脏和周围血管病变，是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素，给社会带来极大的经济负担，是重要的公共卫生问题。尤其在老年人群中，高血压的患病率超过了一半，且仍呈逐年增长的趋势，但老年人群中高血压知晓率、治疗率和控制率（“三率”）仍处于较低水平。

随着我国社会的发展，老龄化问题逐渐突显，老年人口数量逐年增长，为达到“健康老龄化”的战略目标，提高老年高血压人群的“三率”是重要而有效的措施。

《中国老年高血压管理指南2019》（以下简称指南）根据老年高血压的特点，结合我国国情，遵循证据和实践相结合的原则，对老年高血压的诊断、降压目标、特定人群的治疗、血压波动、多重用药、血压管理等做了详细阐述，是我国首部针对老年高血压防治的指导性文件。

本文将从老年高血压的诊断和评估、高血压的治疗和特殊人群的高血压管理等方面做简要解读。

老年高血压的诊断和评估

老年高血压的诊断

老年高血压的诊断是高血压管理的第一步，只有明确高血压的诊断，才能进行及时的评估和干预，诊断是提高老年高血压“三率”的重要步骤。

老年高血压的诊断标准与一般人群相同，即

年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3 次测量血压，收缩≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg，可诊断为老年高血压；

曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压＜140/90 mmHg，也应诊断为老年高血压。

目前指南的诊断依据仍是诊室血压，尚不把诊室外血压测量结果作为诊断老年高血压的独立依据。

但同时指南也考虑到，老年高血压具有血压波动大、夜间高血压、清晨高血压、体位性低血压的特点，因此定期行诊室血压测量的同时，也鼓励老年人开展诊室外血压监测，如家庭自测血压或动态血压监测，特别注意临睡前、清晨时间段和服药前的血压水平，以便全面掌握患者的血压情况。

老年高血压的评估

老年高血压明确诊断后，应对老年高血压患者进行整体危险度评估，这有助于确定降压治疗时机、优化治疗方案以及心血管风险的综合管理。

老年高血压的危险分层同一般人群，但因老年本身即是一种危险因素，故老年高血压患者至少属于心血管病中危人群。除常规评估心血管危险因素、靶器官损害和伴发临床疾病外，还需关注老年人的衰弱和认知障碍，衰弱和认知功能障碍均与年龄密切相关。

其中衰弱是决定降压药物耐受性的重要因素，也可影响高龄老年人降压治疗获益，因此指南强调了老年高血压衰弱评估的重要性，推荐采用FRAIL量表或步速测定进行评估；

而认知功能的发生风险则与老年人血压过高或过低相关，因此指南也推荐对老年高血压患者进行认知功能早期筛查。

老年高血压的治疗

老年高血压的降压目标

高血压的治疗基本目标是使血压控制至达标水平，以延缓靶器官损害，降低心脑血管疾病发病率和死亡风险。

高血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗，两者结合，可有效控制血压。

非药物治疗包括健康饮食、规律运动、戒烟限酒、保持理想体重、改善睡眠、注意保暖等。

关于药物治疗，指南指出老年高血压患者心血管风险较高，可从严格的血压管理中获益。起始药物治疗的血压值和降压目标值如下：

年龄≥65岁，血压≥140/90 mmHg，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至＜140/90 mmHg（Ⅰ，A）。

年龄≥80岁，血压≥150/90 mmHg，启动降压药物治疗，首先应将血压降至＜150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步将血压降至＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）。

经评估确定为衰弱的高龄高血压患者，血压≥160/90 mmHg，应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为＜150 mmHg，但尽量不低于130 mmHg（Ⅱa，C）。

如果患者对降压治疗耐受性良好，不应停止降压治疗（Ⅲ，A）。

除此之外，指南还考虑到，既往高血压指南对老年高血压启动药物治疗的血压值和目标值均比较简略，未根据患者不同的合并症进一步细分。因此在充分考虑老年患者的特殊性后，指南还根据老年人群的合并疾病提出了相应的降压目标值，见下表。

表 老年高血压药物治疗的起始血压水平和降压目标值

（点击可查看大图）

老年高血压的药物治疗

老年人降压药物应用应遵循五项基本原则：小剂量、长效、联合、适度、个体化。

推荐使用噻嗪类或噻嗪样利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）进行降压的起始和维持治疗（Ⅰ，A）。

对于大多数高于靶目标值20 mmHg以上的老年患者，起始治疗可采用两药联合（Ⅰ，A）。如果两种药物联合治疗，血压仍不能达标，推荐采用噻嗪类或噻嗪样利尿剂、CCB、ACEI或ARB药物联合治疗，或使用单片复方制剂（Ⅰ，A）。

≥80岁的高龄患者和衰弱的老年患者，推荐初始降压采用小剂量单药治疗（Ⅰ，A）。

当然，除了上述种类的降压药物外，其他种类亦可用于特定人群。如劳力型心绞痛患者，若无禁忌证，降压药物可选择β受体阻滞剂。

特殊老年人群的高血压管理

老年人异常血压波动

老年人由于存在大动脉弹性下降，动脉僵硬度增加；压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能神经系统反应性降低等多种生理因素，导致血压调节能力下降，老年人的血压易受体位、进餐、季节、情绪等因素影响，可能出现体位性低血压，体位性低血压伴卧位高血压，非杓型、反杓型或超杓型血压，餐后低血压，晨峰血压升高，冬季血压明显升高，白大衣高血压等情况。

此时需根据不同情况，选择不同作用时长的降压药物，同时注重生活方式干预，积极避免异常血压波动带来的不良事件。

老年继发性高血压

在老年高血压患者中，继发性高血压并不少见，常见病因包括肾实质性高血压、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征、药物相关性高血压等。

对于继发性高血压，去除病因可有效降低血压，若不能纠正继发因素，应根据临床情况，选择适合的降压药物。

由于老年人常因合并疾病而服用多种药物，因此药物相关性高血压应引起临床医生足够的重视，正确评估药物对血压的影响，及时停用致高血压药物或选择合理的降压方案。

小结

《中国老年高血压管理指南2019》整体围绕老年高血压的特点和现状，注重临床应用的实用性，简明扼要地对高血压的管理进行了全面阐述，对提高老年高血压“三率”具有重要的指导作用。

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