专家信息

姓名：张步强

医院：山西省寿阳县人民医院

张步强，寿阳县人民医院心血管内科。现任山西省医师协会高血压专业委员会常委，山西省医师协会心律失常专业委员会委员，晋中市医学会心血管专业委员会常委，晋中市医师协会高血压专业委员会常委，寿阳县人民医院心内科主任。

患者信息

姓名：李某

性别：男性年龄：45岁

主诉：间断头痛伴乏力3天。

★病史

现病史：患者于3天前无诱因头痛，伴乏力，间断发作，每次发作持续时间不一。门诊血压检查为

高血压（血压223/165mmHg）。

既往史：否认高血压病史、糖尿病史、肾病史等特殊病史。

个人史：否认吸烟、饮酒史，否认药物嗜好。

家族史：否认家族遗传病史。

★检查

查体

体温：37.0℃，血压：209/136mmHg，心率：112次/min，呼吸：22次/min。身高：171cm，体重：62kg。发育正常、体型适中，神志清楚，烦躁，痛苦病容，颈部无抵抗，双眼视力正常，眼球略压痛，视乳头不水肿，双肺呼吸音清，心率112次/分，心音有力，主动脉听诊区第二心音亢进，腹软，肾动脉区未闻及杂音，四肢活动正常，双下肢轻度水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查

空腹血糖6.29mmol/L；球蛋白34.5g/L；脂蛋白a514mg/L；总胆固醇6.04mmol/L；甘油三酯1.89mmol/L；低密度脂蛋白3.49mmol/L。

头颅CT平扫未见明显异常。

心电图检查结果如图1。

                                                图1 心电图

腹部彩超、心脏彩超与肾上腺彩超未发现明显异常。2015年6月9日，双肾、肾动脉彩超发现右肾动脉起始段流速增快，阻力指数增高。

★初步诊断及诊断依据

1. 头痛待查；

2. 高血压性脑病；

3.高血压3级。

 诊断依据：

①病史，患者3天前突发间断性头痛，无明显诱因，血压223/165mmHg。

②症状，头晕、乏力。

③体征，心率112次/min，下肢轻度水肿，其他未见明显异常。

★鉴别诊断

1. 丛集性头痛

2. 紧张性头痛

3. 颅内占位

4.高血压脑病

★诊疗计划

1.完善检查，血、尿、便常规，血脂、肝肾功能，腹部B超，肾动脉多普勒，头颅CT等；

2. 监测血压及生命体征；

3. 静滴硝普钠积极控制血压，根据病情调整剂量达标；

4. 口服硝苯地平控释片、氯沙坦钾、美托洛尔；

5.根据病情调整方案。

★入院治疗

1.入院后稳定血压，血压降至180/100mmHg时，症状减轻。

2. 次日行辅助检查：肾动脉彩超（多普勒）发现右肾动脉起始段流速增快，阻力指数增高。

3. 全科讨论：考虑肾动脉狭窄，建议患者进一步行肾动脉造影检查。

4. 转上级医院（省心血管病医院）。

★血压监测（图2）

                                               图2  血压监测结果

★上级医院辅助检查

肾动脉造影结果：右肾动脉近段狭窄约90%，左肾动脉未见有意义狭窄。冠脉造影结果：前降支近段狭窄约90%。

★上级医院确诊

主要诊断：继发性高血压、右肾动脉狭窄。

其他诊断：冠心病、无症状性心肌缺血。

★上级医院进一步治疗

常规药物治疗：抗血小板（双抗）、抗凝（低分子肝素）、调脂（阿托伐他汀钙）、控制血压（硝苯地平、美托洛尔）；对症与支持治疗。

介入治疗：行冠脉PCI：于前降支置入支架一枚；肾动脉介入：右侧肾动脉置入支架1枚。

★预后和随访

随防患者，预后良好，至今无胸闷、胸痛、气短，未再发生头痛，头晕，已正常生活工作，血压监测正常，已停服降压药近一年。

治疗:阿司匹林0.1g一次/日，瑞舒伐他汀10mg一次/日。

病例小结和讨论

患者青壮年，无任何高危病史，突发高血压，无发作性胸痛、胸闷，随后做常规检查发现“右肾动脉起始段流速增快，阻力指数增高”，临床诊断：高血压3级、继发性高血压、肾动脉狭窄（原因待查），转上级医院，确诊肾动脉狭窄并置入支架一枚，同时诊断隐匿性冠心病（无症状性心肌缺血），前降支置入支架一枚。术后停服降压药，血压正常至今。

本患者为突发高血压，当我们考虑继发性高血压时往往以肾上腺皮质病变、原发性醛固酮增多症为多见，而该病例经造影证实是肾动脉狭窄，那么肾动脉狭窄常见原因为：肾动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良等，本病例最终置入支架，个人认为置入支架仅是姑息治疗，后续治疗应病因治疗才是根本，如何确定病因让我困惑，我们该怎样去做，才是准确的。其次本患者入院治疗起始使用了ARB，事实证明ARB是用药禁忌，作为基层医生该怎样防范，如何预防是值得进一步思考的问题。

陈源源教授点评

1、每一例青年患者，突发高血压，要警惕继发性高血压的可能。本例患者突然血压增高，病程仅三天，经肾动脉多普勒、肾动脉造影，证实为肾动脉狭窄，经积极置入支架血压控制良好，所以，对于继发性高血压，病因治疗是最好的治疗措施。

2、究其本病例肾动脉狭窄的病因有待我们进一步思考：如果是动脉粥样硬化导致肾动脉狭窄，必然经历很长的一段时间，但是患者为什么之前没有高血压，另外患者经检查发现并存有冠状动脉粥样硬化性心脏病，一支冠脉重度狭窄。这样并存的动脉狭窄性病变当以动脉粥样硬化为病理。作为基层医生要了解血压波动的诱因是什么？腹泻？出汗？由于患者体内容量的突然变化，低容量导致本已狭窄的肾动脉对肾脏灌注不足，发生血压波动。故采集详尽的病史很重要。

3、关于降压药物的选择，警惕继发性高血压时，可以选择CCB，暂不用ACEI、ARB。作为基层医生要重视查体，肾动脉狭窄可以出现血管杂音。同时提醒大家，双侧重度肾动脉狭窄才是RAAS系统阻断剂的禁忌证，而单侧不是禁忌证。

4、本例患者在心脏检查时发现有冠脉粥样硬化，并作了干预，但是没有发现高危因素，如血糖、血脂异常等，常规不建议在没有冠心病心肌缺血相关症状及临床参考证据的情况下常规做冠状动脉造影。

5、出院治疗应当以抗动脉粥样硬化为主，该患者40岁，评估心脏耐量，控制心室率，应酌情使用β受体阻滞剂等进行冠心病二级预防。