作者：福建省消化内镜中心 姜雨婷 郑晓玲

肿瘤侵犯黏膜下层时发生转移的概率明显提高，在食管腺癌中的比例为5%~56%，因此，早期Barrett食管癌定义为来源于Barrett食管黏膜并局限于食管黏膜层的腺癌，不论有无淋巴结转移。因为早期Barrett食管腺癌仅局限于黏膜层，故又称M期癌，根据其浸润深度的不同可分为几种亚型(图1)：

图1 浅表食管癌及早期巴雷特食管腺癌分期模式图

图2 巴雷特食管腺癌黏膜下层浸润分期中 SM1 期癌浸润深度(＜500 μm)模式图

在我国，食管癌以鳞癌为主，腺癌占5%左右，故针对所有人群进行食管腺癌及癌前病变的筛查效价比不高，国内外食管腺癌相关危险因素及流行病学调查研究显示，巴雷特食管的危险因素包括：

而巴雷特食管腺癌的危险因素包括：

故推荐在食管鳞癌调查问卷的基础上：

对于早期巴雷特食管腺癌、高级别异型增生(高级别上皮内瘤变)，建议行EUS检查评估病变浸润深度及淋巴结转移情况，并予以内镜下根治切除治疗；

包括内镜下高频电圈套器切除术、内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)。

EMR对治疗伴有异型增生(上皮内瘤变)的巴雷特食管及其早期腺癌是安全有效的，目前采用的EMR技术已日趋多样化，如：标准EMR(黏膜下注射法黏膜切除术)、透明帽辅助法黏膜切除术(EMR with a cap, EMRC)、结扎式EMR术(EMR with ligation, EMR－L)、分块黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)等。但EPMR由于分片切除病灶，切下的小片组织由于受电凝等作用后常影响进一步的病理评估，故病灶大于2cm时不推荐行EMR治疗。

对于直径≥2cm的病灶采用ESD治疗可获得完整切除，有利于术后的病理评估，更好地确定治疗疗效以及是否需要进一步治疗。食管ESD基本流程包括：标记→黏膜下注射→黏膜预切开→黏膜下剥离→创面处理。如果病变侵入黏膜下层、病变直径大于1.5cm，或难以分离黏膜下层与黏膜，那么推荐行ESD，之后再对剩余的Barrett食管行射频消融。

针对长度在4cm以上的环周型病变，可行隧道式黏膜剥离术，主要是在环形切开上下缘后，从上缘向下进行隧道式剥离，即先从黏膜下剥离使内镜直接从远端环切口穿出，再沿隧道两侧剥离黏膜，直至完全剥离病变。该方法克服了食管环周病变经典ESD切除后无法对切缘进行精确评估的缺点，但术后容易出现食管狭窄，术前应与患者和/或家属说明此情况。

消融技术主要包括射频消融(radiofrequency ablation，RFA)、光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)、冰冻疗法(cryotherapy)、氩离子束凝固术(argon plasma coagulation，APC)。

（1）已有文献报道射频消融对于伴有或不伴有高级别异型增生(高级别上皮内瘤变)的巴雷特食管有较好疗效。

（2）光动力疗法一度被报道对于伴有或不伴有高级别异型增生(高级别上皮内瘤变)的巴雷特食管有非常好的疗效，但近来的研究却提示其对食管癌的长期疗效并没有预料中的效果，有研究提示该方法治疗伴有异型增生(上皮内瘤变)的巴雷特食管后有大约1/3患者会发生食管狭窄。

（3）冰冻疗法对于伴有或不伴有高级别异型增生(高级别上皮内瘤变)的巴雷特食管、早期巴雷特食管腺癌患者是一种安全而又易于耐受的治疗方法。

早期食管癌及癌前病变内镜下治疗的并发症主要包括出血、穿孔以及食管狭窄。对早期食管癌及癌前病变内镜下治疗并发症处理的原则为首选内镜下处理，内镜下难以解决者选择外科手术治疗和（或）放射介入治疗。常用的技术包括内镜下电凝止血、钛夹止血、钛夹封闭穿孔、内镜下病变再次切除、内镜下食管狭窄扩张治疗以及糖皮质激素治疗等。

(1)整块切除 (en bloc resection) ：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。

(2)完全切除/R0切除(complete resection/R0 resection)：内镜下切除标本的侧切缘和基底切缘无肿瘤残留。

(3)不完全切除/R1切除 (incomplete resection/R1 resection)：内镜下切除标本的侧切缘和/或基底切缘无肉眼可见肿瘤残留，但显微镜下可见肿瘤残留。

(4)残留切除/R2切除 (residual resection/R2 resection)：内镜下切除标本的侧切缘和/或基底切缘有肉眼可见的肿瘤残留。

(5)Rx切除 (Rx resection)：由于血凝块或分块切除的影响，无法进行标本切缘评估时称为Rx切除。

(6)内镜下完全治愈：①属于R0切除；②黏膜内癌或黏膜下层浸润深度不超过500 μm(SM1期)的黏膜下癌；③无脉管浸润；④组织学类型为高、中分化。

(7)残留 (residual) ：术后6个月以内在原切除部位及周围1 cm内黏膜发现肿瘤病灶。

(8)局部复发 (local recurrence) ：手术6个月以后在原切除部位及周围1 cm内黏膜发现肿瘤病灶。

(1)切除标本的侧切缘阳性者建议再次行内镜下治疗或外科手术治疗。

(2)有以下任意 1条者均建议追加外科食管癌根治手术：①切除标本基底切缘阳性；②浸润至黏膜下层 500 μm以上 (SM2期及更深) ；③脉管侵袭阳性；④低分化及未分化癌。

BE是食管腺癌唯一被公认的癌前病变，BE的筛查、诊治是预防食管腺癌的关键所在，对有3条及以上巴雷特食管或食管腺癌危险因素者，应进行胃镜筛查，明确为早期巴雷特食管腺癌、高级别异型增生(高级别上皮内瘤变)应行内镜下切除伴或不伴毁损治疗。

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