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作者：上海市第六人民医院 张浩
对于国内上市用于治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物，《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）》（以下简称“2022版指南”）除了阐述经典的阿法骨化醇（1α-羟维生素D）、骨化三醇（1，25-双羟维生素D）外，还增加了一个新的活性维生素D及其类似物——艾地骨化醇（ELD）。
上述药物因不需要肾脏1α羟化酶羟化即可发挥生理活性，故称为活性维生素D及其类似物。此类药物均更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用。
阿法骨化醇是维生素D3的1α羟基化产物，该药口服后由肠道迅速吸收，经肝内25-羟基化酶作用生成1,25-(OH)2D3而发挥作用。其不需要经过肾的活化，在肾功能不全的患者体内更容易发挥作用。
骨化三醇就是1,25-(OH)2D3，无需经过肝脏和肾脏活化，口服吸收入血后直接提升血清1,25-(OH)2D3水平。由于老年人群皮肤合成维生素D能力下降，肾脏对25OHD的1α羟化能力减弱，活性维生素D尤其适用于老年患者或有肾脏疾病的患者。
研究显示，骨化三醇和阿法骨化醇均能够改善肌肉功能和平衡能力，降低老年人跌倒风险。老年人群的系统综述显示，骨化三醇和阿法骨化醇能够降低骨吸收生化指标水平，增加骨密度，降低跌倒和非椎体骨折的风险。
艾地骨化醇为新型活性维生素Ｄ衍生物，在1,25-(OH)2D化学结构2β位引入3-羟基丙氧基，也是首次被纳入指南用药。艾地骨化醇能增加腰椎和全髋骨密度，且独立于血清25-羟基维生素D水平。
一项为期3年的随机、双盲、活性药物对照优势试验比较了每日口服0.75 μg艾地骨化醇与1.0 μg阿法骨化醇预防骨质疏松性骨折的疗效，结果发现在预防维生素D充足骨质疏松症患者的椎体和腕部骨折方面，艾地骨化醇更有效，其安全性与阿法骨化醇相似。
另外一项随机、双盲、主动比较试验包含了265例中国骨质疏松症患者被随机分配接受0.75 μg艾地骨化醇或1.0 μg阿法骨化醇治疗12个月，结果发现无论维生素D状态或钙摄入量如何，艾地骨化醇都能较阿法骨化醇更有效提高骨质疏松症患者的骨密度。
而在一项大鼠实验中，艾地骨化醇可以刺激局灶性骨形成(迷你型塑造)，并且比骨化三醇更强烈地抑制骨吸收。
活性维生素D总体安全性良好，但应在医师指导下使用。
服药期间不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议每3~6个月监测血钙、血磷、24小时尿钙等指标。特别是艾地骨化醇，常规饮食情况下，服药期间可不必服用钙剂。
活性维生素D治疗窗相对狭窄，使用过量可能发生尿钙和血钙升高，尤其对于原发性骨质疏松症，将其作为调节骨骼代谢的激素补充，一般建议阿法骨化醇剂量不超过1.0 μg/d；如果为这类患者选择补充骨化三醇，建议剂量不超过0.5 μg/d；艾地骨化醇一般不超过0.75 μg/d。
活性维生素D在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松症药物联用。
不属于活性维生素D及其类似物的是 （）
A.阿法骨化醇
B.艾地骨化醇
C.骨化三醇
D.普通D3
服药期间可不必服用钙剂的是（）
A.阿法骨化醇
B.普通D3
C.艾地骨化醇
D.骨化三醇
请简述口服和静脉双膦酸盐一般推荐用几年后进入药物假期？
答：口服双膦酸盐一般用5年，最长可到10年。而静脉唑来膦酸，高骨折风险患者一般用3年；极高骨折风险者建议6年。同时在治疗前和停药前都须全面评估骨质疏松性骨折的发生风险，并对患者进行骨折风险分层管理。
指南推荐骨折高风险者初始治疗药物包括（ABC）
A.阿仑膦酸钠
B.利塞膦酸钠
C.口服药物不耐受，可选择唑来膦酸或地舒单抗
D.特立帕肽
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