新版共识明确推荐：常规筛查首选静脉血，不建议动脉采血。

以往在临床实践中，部分医师倾向于使用动脉血气分析以获取精准的酸碱指标。然而，动脉穿刺不仅增加患者的疼痛与局部出血风险，更重要的是，动脉壁损伤可能严重影响CKD患者未来动静脉内瘘的建立与维护。

新版共识指出：

静脉血样具有高度替代性  推荐通过外周静脉穿刺采集血样测定静脉血总二氧化碳（tCO₂）或静脉血气（VBG）。若患者已留置中心静脉导管，可直接从中取血。

误差范围在临床可接受区间内  数据显示，外周静脉血pH值仅比动脉血低0.02～0.04，而HCO₃^-浓度仅比动脉血高1～2 mmol/L。这一微小差异不影响对CKD慢性代酸的整体评估。

临床新知：警惕“亚临床MA” 

新版共识首次提出，在CKD早期（如G1-G3a期），患者体内已出现轻度的酸蓄积，但依赖机体的代偿机制，血清HCO₃^-和pH值依然维持在正常范围，即“亚临床MA”。因此，不能仅凭“化验单未见异常”就忽略早期干预，此时指导患者优化膳食净酸负荷（如适当增加果蔬摄入）已具备重要的临床意义。

诊断标准与干预阈值在临床上需加以区分。目前公认的CKD患者代酸诊断标准为：血清HCO₃^-浓度 < 22 mmol/L。但这并不意味着所有低于此数值的患者均需立即启动大剂量口服碱剂治疗。

新版共识给出了明确的阶梯式干预路径：

启动干预阈值 对于CKD G3～5的成人患者，建议当血清tCO₂水平<18 mmol/L 时，正式启动碱剂治疗。

紧急干预阈值 当血清tCO₂水平<15 mmol/L 时，需评估静脉输液治疗，必要时启动血液透析。

目标维持范围 碱治疗并非越高越好，理想的血清HCO₃^-浓度目标应设定在 24～26 mmol/L 范围内。

另外，在处方碳酸氢钠（NaHCO₃）之前或同时，新版共识特别强调了优化膳食净酸负荷（PRAL）的重要性。肉类产生阳性酸负荷，而蔬菜和水果产生阴性酸负荷。研究表明，在血钾可控的前提下，增加果蔬摄入不仅能提高血清HCO₃^-浓度，其伴随的膳食纤维还能减少尿毒症毒素的产生。

处方注意事项

在开具碳酸氢钠（NaHCO₃）治疗时，必须严格限制患者的钠摄入量。盲目补碱极易导致钠负荷过重，进而引发容量超负荷和血压控制不良。

真实的CKD患者往往合并多种代谢紊乱和基础疾病，用药复杂，这也是新版共识深入探讨的痛点。

1. 排查“致酸”药物 当患者出现难以纠正的代酸时，新版共识建议排查药物影响。例如，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物会减少集合管中醛固酮介导的H+分泌；而钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂除了降糖，还会阻断近端肾小管H⁺分泌，严重时甚至引起正常血糖的酮症酸中毒。

2. 降钾与纠酸的“一箭双雕” CKD患者高钾血症与代酸常互为加重因素。新版共识特别指出，在进行降钾治疗时，可优先选择新型钾离子结合剂——环硅酸锆钠（SZC）。SZC不仅能降钾，还能在肠道中捕获与钾离子直径相似的铵离子（NH₄⁺），从而发挥提升血液HCO₃^-浓度的双重临床获益。

这是本次共识更新中最核心的临床原则之一。临床上易将注意力集中于纠正酸中毒，却往往低估了“医源性碱血症”的潜在致命风险。

过度补碱或透析液缓冲液浓度过高的潜在危害：

1. 心血管风险显著增加 

大型CRIC研究证实，血清HCO₃^-高于24 mmol/L后，每增加1 mmol/L，心力衰竭风险增加14%；高于26 mmol/L时，心衰和死亡风险显著升高。

2. 血液透析（MHD）患者的特异性危象

因此，针对血液透析患者，新版共识提出明确规范：

• 避免盲目使用高浓度（≥38 mmol/L）的透析液缓冲液。对于大多数患者，建议选择 ≤37 mmol/L 的缓冲液。

• 若患者透析前血清tCO2已 > 24 mmol/L，则透析液缓冲液浓度不建议 > 30 mmol/L，且透析后tCO2目标应严格控制在 ≤ 29 mmol/L。

• 核心原则  避免过快或过度纠正MA，尤其在诱导透析和初始进入血液透析阶段，必须坚守“宁酸勿碱”。

在您的日常诊疗中，针对CKD合并高钾血症及代酸的患者，您在降钾药物与碱剂的联合应用上有哪些经验？遇到过因过度纠酸导致的不良事件吗？欢迎在评论区留言探讨交流。

中国医学论坛报社今日肾病整理