血管通路是血液透析（HD）患者的生命线，维持血管通路的良好功能是高质量HD的必要条件。目前常用的血管通路包括自体动静脉内瘘（AVF）、移植物动静脉内瘘（AVG）、带隧道带涤纶套中心静脉导管（TCC）。随着血管通路建立与维护相关技术和理念的进展，血管通路策略也从AVF优先逐渐转变为以患者为中心，从HD患者全生命周期考虑，个体化制定血管通路策略。

良好的上肢动静脉血管条件是AVF手术成功和后期成熟的基础，因此，对于慢性肾脏病（CKD）4～5期患者的血管保护至关重要，其关乎患者后期HD的质量，甚至预期生存时间。当患者估算肾小球滤过率（eGFR）＜30 ml/（min·1.73 m²）时，应充分告知患者未来进展至终末期肾病（ESKD）的风险、透析治疗方式、血管通路规划及资源血管保护的重要性，并指导患者开始血管锻炼；当患者eGFR降至15～20 ml/（min·1.73 m²）时，应启动血管通路评估，并根据患者血管条件评估动静脉内瘘的手术方式，择期进行手术。

对于CKD 4～5期患者的血管保护更应受到各临床专科医护人员的高度重视。任何形式的血管内操作［如外周置入中心静脉导管（CVC）、经桡动脉进行的心导管检查、有导线的心脏起搏器、除颤器置入、留置时间＞24～48 h的前臂血管留置针穿刺等］，均可造成医源性血管损伤，导致肘正中静脉、头静脉、腋静脉、头臂静脉和锁骨下静脉出现狭窄或闭塞，损耗血管通路资源。

部分患者由于未能提前建立AVF/AVG或尚未成熟等原因，不得不采用CVC作为诱导透析的临时过渡血管通路，这时需要充分考虑中心静脉狭窄的潜在风险。中心静脉狭窄常因出现症状和体征，或在进行静脉造影时被发现，所以真实发病率尚不明确，既往报道为3%～60%。国家肾脏疾病临床医学研究中心血液净化中心410例患者中，8例确诊中心静脉狭窄，既往均有经颈内静脉置管史。虽然目前临床研究结论普遍认为右侧颈内静脉置管在远期并发症和导管功能维护上优于股静脉置管，但考虑到中心静脉病变大多是颈内静脉置管等医源性因素所致，且经颈静脉置管所致中心静脉狭窄，对透析患者血管通路长期影响更严重，处理更困难、效果更差、费用更多。我中心目前对于采用CVC进行诱导透析等待内瘘成熟的患者，置管部位以股静脉为主，预计导管留置时间超过2～4周者，建议使用TCC，尽量避免颈内静脉置管，为后期建立AVF或AVG保留血管条件。对于股静脉TCC置入，正常体型成人，导管尖端到涤纶套长度需＞27 cm，尖端置于下腔静脉内更有利于维持正常的导管功能。对于未来接受肾移植的患者，需考虑股静脉置管对移植肾缝合血管的潜在影响，应以右侧颈内静脉TCC为主，或于拟行肾移植手术的对侧股静脉置管。

AVF是最常选择的HD血管通路，选择AVF或AVG需综合考虑患者血管条件、基础疾病、个人意愿、并发症发生率以及预期寿命。非生理性血流动力学的改变致使静脉血管发生重塑，在此过程中血管顺应性不佳、内径纤细、钙化、新生内膜增殖、主干血流优势不显著、静脉瓣膜、穿刺导致皮下血肿、感染所致周围组织瘢痕、钙磷代谢长期控制不佳，及手术相关血管扭曲、折叠、牵拉、内膜损伤、吻合口缩窄及术区瘢痕等外部因素均可导致动静脉血管通路狭窄，影响内瘘正常功能。所以，AVF和AVG的使用期限均有限，AVF的2年累计通畅率为63%，AVG为60%，血管通路建立后往往需要有计划地持续评估、维护和必要的干预，以维持其通畅性。

自体前臂桡动脉-头静脉内瘘是最常用的AVF，其手术方式以（静脉）端（动脉）侧吻合为主。近年来，为提高AVF成熟率和通畅率，血管通路构建技术和医疗辅助器械也有较多新进展。直线背驮技术、桡动脉移位再植技术、桡动脉离断再植术（RADAR）、不接触静脉获取技术等在一定程度上提高了AVF成熟率。VasQ^TM吻合口外支撑器和Optiflow^TM吻合口内支撑器，通过控制AVF形态、减少吻合口张力、改进血流形态，提高内瘘成熟，减少血栓和狭窄的形成，改善远期通畅率。Ellipsys系统和EverlinQ系统等经皮血管内动静脉内瘘成形技术能减少血管创伤及内膜增生，促进内瘘成熟。但上述手术方式目前国内临床应用仍较少。笔者认为无论采取何种手术方式均应考虑以下基本原则：①充分评估血管条件是重点，个体化选择手术方式；②术中尽可能减少对血管内膜的损伤；③减少对头静脉的游离，适当保留静脉周围脂肪和结缔组织；④合适的吻合角度以防止扭曲牵拉，减少湍流对内皮的损伤；⑤术后规范性随访。

对于自体血管条件不佳者，AVG是次选血管通路方案。动静脉移植物可由多种非自体（合成材料、生物材料）和不同结构（通常为环形和直线形放置；锥形、旋涡形和标准结构）的材料制成，但不同材料、不同结构的动静脉移植物，在通畅性方面暂无显著统计学差异。AVG最常用的材料仍为膨体聚四氟乙烯，一般在术后2～4周移植物与周围组织融合，此时使用可降低穿刺时形成血肿的风险。“即穿型移植物”（eAVG）管壁加入致密层，可在术后24～72 h内使用，对于急需开始透析的患者可避免使用CVC，但后期存在因其致密层被反复穿刺后出现夹层而阻塞管腔的风险。因此，目前仅在患者需要立即开始透析，而无其他更好可替代方案时选择eAVG。随着组织工程技术的发展和体内可降解人造材料的改进，未来替代现有不可降解材料的AVG应用于临床的前景正逐渐明朗，但仍需要大样本临床试验以确定其临床优势。

在血管通路出现功能障碍时，需要进行血管通路手术、数字减影血管造影（DSA）或超声下经皮腔内血管成形术（PTA）干预。然而，PTA术后再狭窄发生率高，6个月、12个月和24个月AVF通畅率分别为61%、42%和35%。PTA使静脉内膜-中膜撕裂，损伤血管内皮细胞和平滑肌细胞，瘘静脉内膜和中膜平滑肌细胞增殖，以及内膜增生，再狭窄处较初次狭窄内膜增生更明显。不同直径球囊逐级扩张、药物涂层球囊、切割球囊、刻痕球囊、外周不透射线覆膜支架等特殊类型球囊和支架的发展，一定程度上为血管通路的维护提供了更多的技术手段。然而，笔者认为这些新材料、新技术的临床使用应严格把握适应证，充分考虑医疗资源可及性及患者经济因素等。