对于发病4.5h内的急性前循环大动脉闭塞性卒中，目前标准的治疗方式为阿替普酶静脉溶栓桥接EVT。近年来研究者也在不断探索针对这部分患者新的治疗模式，除了尝试用再通率更高的替奈普酶替代阿替普酶静脉溶栓外，舍弃静脉溶栓步骤直接进行EVT的模式也一直是研究的热点。《卒中：回眸2020》中，我们回顾了海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）刘建民教授主持的非劣效性试验DIRECT-MT。该研究证实，对于发病4.5h内的前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者，在90d临床结局方面，直接进行EVT不劣于桥接治疗。2021年又有3项相关的随机对照试验陆续发表。

DEVT研究是由陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）杨清武教授主导开展的直接取栓对比桥接取栓非劣效性的多中心随机对照试验。该研究在中期分析时由于达到了非劣效性界值（10%率差）而提前终止，最终入组234例发病4.5h内的前循环颅内大血管闭塞患者，结果发表在2021年3月份的JAMA上。数据分析结果显示，直接取栓组90d预后良好（mRS 0～2分）的比例甚至高于桥接取栓组（54.3% vs. 46.6%，P=0.003）（图5）。同时，两组的死亡率、sICH发生率等安全性结局无显著差异。DEVT研究的统计数据虽然达到了设计的非劣效性界值，结果也支持直接进行取栓治疗，但因为非劣效性界值设定过于宽泛，可能会影响研究的价值，研究结论很难成功改写指南。

与DEVT研究同期发表在JAMA上的SKIP研究是一项2017—2019年在日本进行的对比直接取栓与桥接取栓的非劣效性多中心随机对照试验。入组了204例发病4.5h内颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致的急性缺血性卒中患者，其中101例进行直接取栓治疗，103例接受0.6mg/kg阿替普酶静脉溶栓后桥接取栓治疗。在90d功能结局方面，直接取栓组有59.4%的患者达到了mRS 0～2分，桥接取栓组有57.3%达到mRS 0～2分（OR 1.09，97.5%CI 0.63～∞，P=0.18）（图6），因未达到预先设定的非劣效性界值（OR 0.74），故研究的结果是不支持进行直接取栓治疗的。不过，该试验结局评估的95%CI较为宽泛，也不能证实结果的劣效性。

DEVT和SKIP研究都来自亚洲人群，来自荷兰的MR CLEAN NO-Ⅳ研究发现在欧洲人群中直接取栓并不优于桥接治疗，且未达到非劣效的标准。MR CLEAN NO-Ⅳ研究共入组539例发病4.5h内颈内动脉或大脑中动脉M1/M2段闭塞的缺血性卒中患者，比较直接取栓治疗是否优于/不劣于桥接取栓治疗，结果显示，直接取栓组（273例）的90d mRS中位数为3（2～5）分，桥接取栓组（266例）为2（2～5）分，差异无统计学意义（OR 0.84，95%CI 0.62～1.15，P=0.28）（图7），未达到非劣效性界值，两组的sICH发生率和死亡率也无显著差异。该研究的结论不支持舍弃桥接治疗。MR CLEAN NO-Ⅳ研究的结果发表于N Engl J Med，在发表同期，意大利的Ciccone教授应邀对该研究进行了述评，他认为部分基于MR CLEAN NO-Ⅳ研究的结果，目前对大血管闭塞性急性缺血性卒中患者进行取栓治疗前，尚不能放弃静脉溶栓治疗。

近期Podlasek教授团队公布了对上述4项研究进行荟萃分析的结果。该荟萃分析共纳入1633例患者，数据分析显示，直接取栓治疗与桥接取栓相比，对患者90d功能结局的影响无显著差异（OR 1.02，95%CI 0.84～1.25，P=0.64），对sICH发生率和90d死亡率的影响也无显著差异，但直接取栓治疗可以显著降低所有颅内出血风险（27.8% vs. 36.3%，OR 0.65，95%CI 0.49～0.86，P=0.003），不过同时也降低了成功再灌注（TICI≥2b级）的比例（76.5% vs. 80.9%，OR 0.76，95%CI 0.60～0.97，P=0.03）。值得注意的是，在这4项研究中，直接取栓组和桥接治疗组入院到腹股沟穿刺时间相似，这或许并不能完全体现真实世界中桥接取栓和直接取栓的治疗流程。

总体来说，这4项研究由于人种、病因组成、医疗流程等不同，结论并不一致。另外，宽泛的非劣效性界值，除SKIP外其他研究排除了溶栓后转诊进行取栓的患者，均未使用比阿替普酶再通率更高的替奈普酶进行桥接治疗等局限性也影响了研究结论的可靠性，直接取栓与桥接取栓孰优孰劣仍是未知数，值得临床研究继续探索。随着取栓装置和溶栓药物的更新，将会有越来越多的临床研究涌现，带来更多的证据。而在单一比较两者干预方式孰优孰劣之外，寻找两种干预方式各自最适合的人群或许是另一个值得探索的研究方向。基于现有证据，静脉溶栓桥接取栓治疗仍然是发病4.5h内急性前循环大动脉闭塞性缺血性卒中患者的首选治疗方式。