要点前瞻

PART.01

先把菌搞清楚：四项检测决定用药方向

CRPA 指对碳青霉烯类抗生素耐药的铜绿假单胞菌；难治性耐药铜绿假单胞菌（DTRPA）指对哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星、环丙沙星全部耐药的菌株，CRPA 包含 DTRPA。这一定义是全部判断的起点——同样叫"碳青霉烯耐药"，产的酶不同，能用的药完全不同。

01 碳青霉烯酶：有条件就查，重症尽早查

推荐 1（低把握度证据，弱推荐）： 碳青霉烯酶表型和基因型检测可早期指导临床抗菌药物选择，尤其是临床微生物室无法开展有效抗菌药物药敏试验时，建议实施检测。

为什么推荐： 我国部分地区 CRPA 产碳青霉烯酶率已高达 15%～30% 并逐年增高；产酶菌株感染者 30 d 病死率明显更高（22% 比 12%）。12 项队列研究以基因型 PCR 为参照，表型检测灵敏度 82.4%～100.0%、特异度 32.7%～100.0%，但无研究直接报告酶型检测对病死率等终点的影响。

临床怎么做： 酶检出率较高的地区尽可能检测，较低地区结合患者情况与机构条件决定；重症感染尽早查。基层医院可优先采用改良霍奇试验（MHT）等低成本表型方法，不必等基因型结果再动方案。检测不涉及额外采样，障碍主要在机构条件与患者等待意愿。

02 联合药敏：首选棋盘法

推荐 2（低把握度证据，弱推荐）： 建议对 CRPA 进行联合药敏试验，首选棋盘法联合药敏试验，次选其他联合药敏试验方法。

为什么推荐： 菌株敏感性在治疗过程中会变化；有联合药敏依据确认协同作用时，联合用药效果可能优于单药。

证据： 纳入的 1 项 RCT 中铜绿假单胞菌仅占 1.8%，多黏菌素联合美罗培南对比单药，14 d 治疗失败（RR=0.94）、14 d 病死（RR=1.19）、28 d 病死（RR=1.17）差异均无统计学意义。

临床怎么做： 尽可能用标准方法；条件不具备时可用肉汤纸片洗脱法等替代。申请前先与临床微生物专家沟通必要性——标准方法烦琐、工作量大、人员不足是推广的主要障碍。

03 治疗中复查 MIC：疗程长、重症、疗效不佳者必做

推荐 3（低把握度证据，弱推荐）： 建议治疗过程中尽可能监测药物敏感性（如 MIC）并据此调整方案，疗程长、重症、疗效不佳者更应监测。

为什么推荐： 已报道治疗期间敏感性下降的药物包括氨曲南、头孢德罗、头孢洛生-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦。5 项个案报道一致显示：菌株未对所用药物耐药时结局好转，一旦耐药则不好转。初始敏感不代表全程敏感。

04 血药浓度监测：八类药，特殊人群应测尽测

推荐 4（低把握度证据，弱推荐）： 使用头孢洛生-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢德罗、多黏菌素类、头孢他啶、美罗培南、亚胺培南-西司他丁时，尤其重症或长疗程者，应尽可能做 TDM。

药效学目标：

数据： 多黏菌素药效学目标达成率仅 51.2%，达标者 14 d 临床反应率 67%，14 d、28 d 病死率分别为 18%、30%；目标暴露下风险仍在，微生物失败率 40%，达标组急性肾损伤发生率 27%～58%。

特殊情况： 接受连续肾脏替代治疗（CRRT）或体外膜肺氧合（ECMO）者应测尽测。

PART.02

从慢性定植到急性加重：治不治、怎么给

01 慢性肺部感染：够标准才治

推荐 6（低把握度证据，条件性推荐）： 对 CRPA 慢性肺部感染（1 年发作≥2 次、两次发作间隔超过 3 个月）建议抗菌治疗；下呼吸道标本培养阳性但无慢性肺部感染者，不建议常规抗菌治疗。

证据： 7 项 RCT 覆盖囊性纤维化（CF）与支气管扩张症。治疗 1、6 个月后呼吸道标本铜绿假单胞菌培养阳性风险较安慰剂组下降 77%（RR=0.23），12、24 个月下降 76%；第 85 天支扩生活质量-呼吸道症状评分提高（MD=6.72）。

怎么做： 菌株对吸入氨基糖苷类或多黏菌素类敏感者，可在全身治疗基础上联合雾化；全身症状不明显者可单用雾化。稳定期以气道廓清、祛痰、免疫治疗为主，局限性病灶可考虑手术。

02 急性肺部感染加雾化：结构性肺病者可能获益

推荐 8（极低把握度证据，条件性推荐）： 建议静脉给药不易达到理想治疗效果的急性肺部感染（通常指有结构性肺病者）在静脉用药基础上加雾化。尽量用专用雾化剂型，无法获得时可用静脉剂型替代。

证据为什么"打架"： 2 项 RCT 中联合雾化组微生物清除率（RR=1.34）、临床治愈率（RR=1.20）、28 d 病死率（RR=0.93）与单用静脉组差异均无统计学意义；8 项观察性研究则显示联合组病死风险降低 26%（RR=0.74）、呼吸机相关肺炎病死风险降低 40%（RR=0.60）、临床治愈率与微生物清除率均升高 41%。指南解释：RCT 样本量小、事件率低，估计偏保守；观察性研究容易夸大。

实操提醒： 非机械通气患者需振动筛孔雾化器，部分医院科室不具备，临时采购会造成资源分布不均。安全性无额外顾虑，肾毒性风险差异无统计学意义（RR=1.02）。

03 阿奇霉素：CF 与非 CF 支扩都可考虑

推荐 7（低把握度证据，弱推荐）： 建议 CRPA 慢性肺部感染的 CF 和非 CF 支气管扩张症患者接受阿奇霉素治疗，尤其中重度、每年急性加重≥3 次者。排除非结核分枝杆菌（NTM）肺部感染后，长程口服小剂量大环内酯类，≥3 个月、不超过 1 年。

证据： CF 患者住院风险比安慰剂组低 46%（RR=0.54），FEV1%pred 提高 5.29%；非 CF 支扩 6、12 个月疾病恶化风险分别降低 53% 和 31%，恶化次数减少 1.59 次/人。

注意： 非 CF 支扩中胃肠道反应（上腹痛、消化不良、恶心）略高（RD=0.21）；CF 患者中反而低于安慰剂组（RD=-0.13）。

04 多黏菌素单药还是联合：证据不支持"联合一定更好"

推荐 5： 现有证据未发现多黏菌素类联合用药优于单药，应个体化决定。但多黏菌素类普遍存在异质性耐药，单药极易诱导耐药，需结合感染部位、病情严重程度、MIC 与联合药敏结果综合判断。

PART.03

中枢与重症：两个少见但要命的场景

01 中枢神经系统感染：静脉＋鞘内

推荐 9（极低把握度证据，弱推荐）： 对 CRPA 中枢神经系统感染，建议在静脉给药基础上实施鞘内给药；脑脊液渗透差或肾毒性高的药物（如多黏菌素类、阿米卡星）尤其适用。

证据： 10 项观察性研究。神经外科术后颅内感染中，静脉联合鞘内组 30 d 病死率 27.8%（20/72）比 47.6%（20/42），P=0.032；以色列队列联合组病死率显著降低（OR=0.19，95%CI 0.04～0.99）。病原清除率 78%～100%，多黏菌素 B 静脉联合鞘内治愈率 78%，未报告肾毒性与癫痫等不良事件。

实操提醒： 需与神经外科、重症医学科协作完成，操作风险应在获益明确后承担；传统治疗失败或高耐药菌感染是最主要的适用情形。

02 重症感染：即使单药敏感也应联合

推荐 10（低把握度证据，条件性推荐）： CRPA 感染的重症患者建议采用敏感抗菌药物联合治疗；对 CRPA、DTRPA 引起的医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎、血流感染，即使单药敏感也应联合。

证据： RCT 与观察性研究中联合组与单药组 14 d、28 d 病死率差异均无统计学意义；观察性研究中联合组呼吸机相关肺炎病死率有下降趋势（RR=0.72）。

代价要说清楚： 联合组治疗相关肾毒性风险显著升高（RD=0.46，95%CI 0.19～0.73），治疗结束后 5～9 d 临床治愈率反而降低（RR=0.39）。指南因此明确前提——必须在严格监测肾功能的条件下联合。

三句话落地：产酶检测先行，联合药敏与 MIC 监测跟上，TDM 兜住剂量；慢性感染按"1 年≥2 次、间隔>3 个月"把握指征，培养阳性不等于需要治疗；重症与中枢感染该联合就联合，但肾功能是必须付出的关注成本。指南同时指出，推动各级机构检测能力同质化、加强多学科协作，是下一步提升我国 CRPA 诊治水平的关键方向。

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