近日，备受瞩目的美国心脏学会/美国心脏病学会（AHA/ACC） 2018年新版胆固醇管理指南正式发布，引起临床医生广泛关注。

以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或总胆固醇（TC）升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素。

他汀类药物能有效降低LDL-C水平，延缓斑块进展，防控ASCVD风险，是国内外血脂异常防治指南推荐的重要药物。

大量研究表明，他汀类药物降低ASCVD事件的临床获益与LDL-C降低幅度呈线性正相关。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中提出，ASCVD患者均属于极高危人群，LDL-C的降脂目标为≤1.8 mmol/L。

此外，LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。

2013年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）颁布的成人降胆固醇治疗指南中推荐ACS患者应早期启动高强度他汀，引起广泛关注。

在此，我们有幸邀请到浙江大学医学院附属邵逸夫医院的傅国胜教授，上海交通大学医学院附属瑞金医院的张瑞岩教授和宁夏医科大学总医院的贾绍斌教授，围绕ACS/经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的降脂目标和他汀用药安全性，发表各自的观点和看法。  

国内ACS/PCI患者血脂管理尚需加强

《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中指出，调脂治疗需设定目标值，极高危者LDL-C＜1.8 mmol/L，国外也有循证学依据已经证实强化他汀治疗的获益。

但是，我国ACS/PCI患者的他汀用药剂量以及降脂达标率均不理想。医务工作者对指南或共识的认识不足是造成此现象的主要原因。

需设定合理的调脂目标值

近年来，对LDL-C调脂目标值的设定越来越低，部分国外指南甚至不推荐设定调脂目标值。我国血脂异常防治指南基于危险-获益程度来考虑：LDL-C基线值较高，不能达目标值者，LDL-C至少降低50%；极高危患者即使LDL-C基线在目标值以内，LDL-C仍应降低30%左右。针对心血管事件危险程度越高者，将LDL-C降至更低，患者获益越大。

临床医生需个体化制定降脂策略

2016 欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂管理指南中强调，针对高危和极高危患者，尽早启动高强度他汀治疗，然而安全性是使用高强度他汀需要关注的问题。HPS2-THRIVE研究显示，采用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL-C水平，但是肝脏不良反应发生率有所差异。

在我国，建议单用他汀作为起始治疗方案，根据个体降胆固醇疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平仍不达标，可考虑与胆固醇吸收抑制剂等其他调脂药物联合应用。

他汀相关性不良反应可能与基因多态性相关，目前尚缺乏中国人群高强度他汀治疗的安全性数据。未来，我们希望通过设计合理的临床试验，正确区分出易出现他汀相关不良反应的这部分患者，真正实现个体化、精准的降脂治疗。