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rT3检测的临床应用价值

2023-05-23作者：论坛报苌田田资讯

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作者：四川大学华西医院内分泌代谢科张雨薇

血清rT₃概述

四碘甲状腺原氨酸（T₄）由甲状腺组织合成，活性相对较低。在5’-脱碘酶（DIO1、DIO2）作用下，T₄脱去结构中的一个外环碘转化为三碘甲状腺原氨酸（T₃），后者活性为T4的3～5倍，是甲状腺激素的主要生物活性形式。

与T₃不同，反三碘甲状腺原氨酸（rT₃）由T4在5’-脱碘酶（DIO3）的作用下脱去内环碘产生，通常被认为是甲状腺激素代谢的非活性副产物，没有常规的临床应用价值。但随着对甲状腺激素转运、代谢和信号转导过程的理解加深，学者们发现rT₃可能在建立甲状腺激素特征方面具有新兴作用。

血清rT₃的测定方法

测定血清rT3的常用方法包括放射免疫法、酶联免疫法和化学发光法。

化学发光法的基本原理是抗原抗体特异性结合，即待测物中的游离rT₃与rT₃抗体-碱性磷酸酶结合后，生物素化的rT₃与链霉亲和素磁珠竞争性结合 rT3 抗体-碱性磷酸酶，因此患者服用生物素期间测定rT₃，可能会导致假阳性。

放射免疫法易受结合蛋白的干扰，其他更丰富的碘甲状腺原氨酸（如T₄本身）产生的交叉反应也会影响结果的准确性。随着质谱仪可用性和性能的提高，利用质谱方法的高选择性可测定包括rT₃在内的大量甲状腺激素代谢物。

血清rT₃的临床应用

虽然rT₃对甲状腺激素替代治疗的指导作用还远未建立，但血清rT₃的测定确实反映了中心5'-脱碘酶的活性，并且可能与以下几种临床情况相关。遗憾的是很多医院并没有开展rT₃的检测。

鉴别非甲状腺疾病综合征（NTIS）与甲减

rT₃的检测最常用于NTIS与甲状腺功能减退症（甲减）的鉴别诊断。值得注意的是，在中枢性甲减患者中rT₃明显降低，因此rT₃升高提示合并NTI的可能。在这种情况下，NTI对于疑似继发性甲减患者的诊断是一个混杂因素。在儿童和成年NTI患者中，低促甲状腺素（TSH）和游离四碘甲状腺原氨酸（FT₄）的患者预后比T₃/rT₃比值改变的患者更差，这表明脱碘酶的早期变化可能提示对NTIS患者有益的代谢和炎症反应；而随后的中枢性甲减是一个更严重的细胞因子介导的病理过程。

预测全因死亡率

血清rT₃水平已被证实与全因死亡率呈正相关。这很可能是NTIS的负面影响所致，而rT₃可作为一个敏感的标志物。因此，rT₃在重症医学科的流行病学分析中具有一定的临床意义。

评估胰岛素抵抗

T₃/rT₃比值已被证明与胰岛素抵抗标志物和性别呈正相关，男性的T₃/rT₃比值较低，这些发现无法用垂体-甲状腺轴的变化来解释。现有证据提示胰岛素可增加人体骨骼肌中DIO2的表达，但这种联系是胰岛素抵抗发生的原因还是结果，有待进一步的研究。DIO2常见的Thr92Ala多态性也与胰岛素抵抗发生相关，这可能是一种组织特异性效应。

辅助诊断药物相关性甲减

某些药物可能会影响脱碘酶功能，从而引起血清甲状腺激素浓度的变化。而rT₃有助于识别药物治疗时被掩盖的甲减，或成为药物作用的潜在标志物。

胺碘酮会抑制5’-脱碘酶活性，导致血清T₄和rT₃升高，T₃降低。但血清rT₃浓度与胺碘酮抗心律失常的益处并不相关。据统计，约5%的患者使用胺碘酮治疗后会出现自身免疫性甲减。

由于Wolff-Chaikoff效应（可用碘量急性增加，导致甲状腺激素的产生受到抑制），起始胺碘酮治疗后，患者血清TSH适度升高也很常见，因此在这种情况下，有可能过度诊断甲减。而典型的胺碘酮相关的rT₃升高在甲减患者中并不明显，因此建议rT₃可作为一种诊断甲减的辅助手段。

预测肿瘤的发生

血管瘤中DIO3的过度表达导致rT₃显著增加，T₃和T₄受到抑制，同时TSH增加。测定血清rT₃有助于明确诊断并排除其他甲减的病因。有研究表明，rT₃可通过与整合素α_vβ₃受体结合促进肿瘤增殖。NTI常伴随肿瘤，同时rT₃的升高可能促进肿瘤生长，但NTI是肿瘤恶化的结果还是与肿瘤独立相关，有待进一步研究。目前NTIS已被证明是肺癌预后不良的标志物，为潜在的甲状腺激素靶向治疗干预建立了先例。

评估甲状腺激素抵抗

甲状腺激素抵抗有2种不同的临床表现，与T₃核激素受体THRα和THRβ的组织特异性表达有关。

THRβ在垂体中表达，甲状腺激素反馈被重置在较高的甲状腺激素浓度下，产生典型的甲状腺激素的生化特征和非抑制的TSH。但rT3不是确诊的必要条件，其浓度同T₄和T₃一样也会升高。相反，研究发现rT₃有助于诊断由THRα受体突变引起的甲状腺激素抵抗。

THRα表达于中枢神经系统、骨骼、心脏、骨骼肌和胃肠道。由于THRα不在垂体表达，因此对甲状腺功能的影响通常比较微小，即临界性低T₄，临界性高T₃和TSH。测定rT₃（和T₃/rT₃比值）对识别甲状腺激素抵抗具有临床价值，因为血清rT₃通常较低，可以提高甲状腺功能检查中细微变化的鉴别能力。

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