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作者：安徽医科大学第一附属医院消化内科 韩玮 杨青
患者男性，31岁，自由职业。因“腹痛、腹泻6月余”入院。
2月余前出现脐周疼痛，为阵发性绞痛，可忍受，夜间平躺时疼痛可加重，排便后腹痛不缓解，大便3~5次/d，黄色糊状便，无血便，无腹部包块，无发热。半年内体重下降10 kg。
既往史：2018年有肛瘘手术史。
身高：175 cm ；体重：55 kg ；BMI ：17.9 kg/m2
体温36.5℃，脉搏85次/min，呼吸21次/min，血压120/65 mmHg
神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，心肺未见异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，肠鸣音4次/min，肛周未见异常
血常规：WBC 4.73×109/L，HB 105 g/L，PLT 359×109/L
生化：ALB 33.5 g/L，GLO 28.3 g/L
粪便相关检查：粪便隐血（-），镜检（-）；粪钙卫蛋白:1025.75 µg/g；
虫卵、阿米巴、霉菌、普通细菌及难辨梭培养均阴性
炎症指标：CRP 21 mg/L，ESR 19 mm/h
风湿免疫指标：ANA十三项、ANCA全套（-）
其他：T-spot （-） CMV（-），EBV -DNA（-）
胃镜及病理：慢性非萎缩性胃炎，十二指肠球部糜烂。（图1）
图1 胃镜
肠镜及病理：末端回肠淋巴滤泡增生，正常结肠黏膜像。（图2）
图2 肠镜
胃肠镜病理：（胃窦、十二指肠）活动性慢性炎，伴糜烂；（末端回肠）可见淋巴小结，正常末端回肠（图3）
图3 病理学检查
1.患者临床表现为腹痛、腹泻伴体重下降，同时合并肛周病变；
2.实验室检查轻度低蛋白血症、粪钙卫蛋白升高、CRP升高；
3.胃肠镜检查未见异常，临床疑诊小肠CD，须按诊断流程进一步安排小肠检查。（图4）
图4 疑诊小肠CD诊断流程
1.小肠CT（CTE）：回肠管壁可见多发节段性管壁增厚，增强后明显强化，周围肠系膜密度增高，血管增多，呈“梳样征”改变，肠系膜内可见稍增大淋巴结。（图5）
图5 CTE图像
2.盆腔MRI：肛周多发异常信号，考虑肛瘘。(图6）
图6 盆腔MRI
3.经肛小肠镜：进入回肠约120 cm，在回肠40 cm可见片状糜烂，50 cm、90 cm、120 cm可见三处纵行深溃疡，周围黏膜呈铺路石样增生，120 cm处伴有肠腔炎性狭窄，未再继续进镜，SES-CD(11分）。（图7）
图7 经肛小肠镜
4、小肠镜病理：回肠黏膜慢性炎伴局部活动性炎、溃疡形成，局部肉芽组织增生，灶性区域见非干酪性坏死性肉芽肿。（图8）
图7 经肛小肠镜
1.临床诊断：克罗恩病
2.诊断依据：患者青年男性，腹痛、腹泻、体重下降，有肛瘘病史，非特异性炎性指标升高（粪便钙卫蛋白、CRP），小肠镜和CTE提示回肠节段性病变，纵行溃疡，铺路石样改变。病理可见片状慢性活动性炎，非干酪样肉芽肿，无恶性肿瘤、特异性感染（如结核）等的证据。
3.疾病评估：
蒙特利尔分型：确诊年龄为31岁（A2）；病变范围主要累及回肠（L1），上消化道无受累；疾病行为非狭窄非穿透型（B1）；有肛周病变（p）。
临床活动度：Best-CDAI评分为162分。
内镜活动度：SES-CD14分
最终诊断克罗恩病（A2，L1，B1p，中-重度活动期）
1.患者参与的共同决策，经过讨论确定下一步诊疗方案。
2.诊疗方案
1、规律IFX治疗6个月后复查
临床检查：患者腹痛、腹泻消失，体重增加4kg，
实验室检查：ALB：40.5 g/L，钙卫蛋白：305.6 µg/g，CRP：3.1 mg/L。
经肛小肠镜复查：进入回肠约120 cm，所见回肠40 cm见片状糜烂，既往50 cm、90 cm、120 cm可见三处溃疡，较前次面积明显缩小，120 cm处肠腔狭窄改善，内镜可通过，接触易出血，SES-CD(6分）。（图9）
图9 IFX治疗6个月后复查经肛小肠镜
2、疗效评估
患者临床缓解、实验室指标改善，内镜改善，未达黏膜愈合，按照达标治疗理念，需进一步优化治疗方案。
完善类克三项，血药浓度1.0 μg/ml，类克抗体<4 ng/ml。
予以IFX优化治疗，调整优化方案为IFX 4周/次静滴，继续联合AZA治疗。
3、优化治疗6个月后临床转归
实验室检查：ALB：41.5 g/L，钙卫蛋白：86.52 µg/g，CRP：2.1 mg/L。
复查经肛小肠镜检查提示回肠多发白色瘢痕，回肠120 cm伴有瘢痕样狭窄，内镜可通过，末端回肠淋巴滤泡样增生结合病史，克罗恩病治疗后黏膜愈合。（图10）
图10 IFX优化治疗6个月后复查小肠镜
CTE复查回肠肠壁多发节段性稍增厚，较前明显好转。（图11）
图11 IFX优化治疗6个月后复查CTE
1.患者临床表现为腹痛、腹泻、体重下降伴肛周病变，实验室检查出现轻度营养不良和非特异性炎性指标升高（粪便钙卫蛋白、CRP），临床高度怀疑克罗恩病。
2.进一步常规胃肠镜检查呈现阴性结果时，按照疑诊小肠CD诊断流程。（图4）
行CTE及小肠镜检查，结合影像、内镜下表现临床拟诊小肠CD，彰显了小肠镜在约30%的孤立性小肠CD患者中的重要诊断价值。
3.患者通过小肠镜获取组织标本，通过病理发现CD特征性改变，排除肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞等疾病基础上，最终确诊小肠CD。
4、完整疾病的评估，制定个体化治疗方案，对于具有以下2个或以上高危因素的患者宜在开始治疗时应考虑给予早期积极的“降阶梯”治疗：包括合并肛周病变、广泛性病变（病变累及肠段累计>100 cm）、食管、胃、十二指肠病变、发病年龄小、首次发病即需要激素治疗等。同时相关指南强烈推荐IFX用于CD合并肛瘘的治疗。
5、按照达标治疗理念，CD长期目标（6~12个月）：内镜评估（黏膜愈合），并兼顾影像/超声缓解，根据患者小肠镜复查结果，通过IFX的治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring,TDM），及时优化IFX治疗方案，最终实现肠道黏膜愈合。
本例小肠克罗恩病患者经小肠镜明确诊断后，采用英夫利昔单抗规范化治疗，结合疗效评估并及时优化治疗方案，最终实现黏膜愈合。
提示：对于小肠克罗恩病，早期通过小肠镜精准诊断，及时启动生物制剂治疗，达标治疗的理念下及时优化治疗方案，可有效控制炎症，促进黏膜愈合，改善患者远期预后，后续需要坚持规律随访，持续监测病情，维持长期缓解状态。
本病的核心诊断依据是什么？
参考答案：
1、临床表现：中青年慢性病程，腹痛、腹泻、体重下降伴肛瘘
2、实验室检查：炎症指标（CRP、钙卫蛋白）升高，轻度贫血和低蛋白血症
3、CTE典型表现：小肠黏膜节段性增厚，全壁层强化、梳状征
4、小肠镜：小肠节段性病变、纵行溃疡、鹅卵石样外观，病变间黏膜正常；
5、病理：慢性活动性小肠炎，可见非干酪性坏死小肉芽肿，可排除肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞等疾病
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