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基层临床如何应用利尿剂及β受体阻滞剂？丨大咖日日谈

2021-12-31作者：论坛报沐雨经验

心力衰竭原创

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作者：南京医科大学第一附属医院　黄峻教授

利尿剂是治疗心衰的基本药物。虽然在临床指南或一些教科书都指出利尿剂不能改善患者预后，但利尿剂的确是心衰治疗过程中不可或缺的，心衰治疗的第一步就是使用利尿剂。对于利尿剂不能改善心衰预后应持保留意见，因为利尿剂是在心衰治疗7种主要和常用药物中最早使用的药物。

20世纪50年代就开始使用利尿剂治疗心衰，利尿剂也是目前能真正改善、消除液体潴留的药物。大样本随机对照临床研究是20世纪80年代中后期才开始的，当时研究中所有心衰患者的基础治疗都是利尿剂，不使用利尿剂，患者的液体潴留不能消除，会加重心衰。因此，目前并无用或不用利尿剂，患者死亡情况如何的随机对照临床研究，因为在伦理上不允许这样做的。不使用利尿剂，患者的死亡率一定是增加的。

利尿剂一定要使用，但如何使用？心衰急性期发作时，利尿剂主要通过静脉途径给药，并主要使用袢利尿剂。慢性心衰治疗则是口服用药，原则上也是使用袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米。二者作用机制相似，区别是如果患者有低蛋白血症，需要优先使用托拉塞米，因为呋塞米需要与血浆蛋白结合后起效，对贫血以及低蛋白血症患者效果较差，而托拉塞米对于该类患者疗效更佳。

噻嗪类利尿剂如双氢克尿塞（又称氢氯噻嗪）在心衰治疗中也可以应用，经过治疗心功能达到Ⅰ~Ⅱ级，症状较轻的患者可以使用噻嗪类利尿剂，但不宜用于心衰较重和伴肾功能损害的患者。

此外，这两种药物可以联合使用，如果患者液体潴留症状明显，单用一种利尿剂效果较差，存在利尿剂抵抗，可以联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，采用中等剂量，主要用于消除患者的液体潴留。

对于难治性液体潴留，目前还有一种新型利尿剂——托伐普坦，适用于有利尿剂抵抗和肾功能损害的患者，同时可以用于纠正低钠血症，因其作用特点是排水不排钠，尤其适用于早期治疗伴低钠血症的心衰。

β受体阻滞剂是金三角治疗的重要组成部分，已被证实是治疗慢性心衰的有效药物。其在临床应用中需要注意：小剂量起始，如美托洛尔缓释片目标剂量为200 mg/d，小剂量就是从1/8开始，即25 mg/d；采用缓慢滴定的方式逐渐增加剂量，一般2~4周增加一次，每次少量“阶梯式”增加，而不能倍增，通常在3个月递增至目标剂量的1/2，再3个月后逐渐递增至目标剂量。

原因在于β受体阻滞剂在治疗心衰中，并非发挥的是降低心率的药理作用，而是其生物学效应，即β₁受体功能的恢复和β₁受体数量的增加，这种生物学效应在用药3个月之后方能起效。在此之前该药的药理作用是抑制心肌收缩力，有可能诱发和加重心衰。

因此，β受体阻滞剂在治疗心衰中的用法非常独特，在用药前3个月β受体阻滞剂的剂量不能大幅增加，否则可能抑制心肌收缩反而加重心衰症状。

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