肺结核的临床表现和影像学改变可以多种多样，缺乏特异性，给临床诊断带来困境。部分肺结核合并肺部感染，进一步加大了诊断难度。现报告我科收治的1例合并重症肺炎的肺结核，诊断过程曲折，经利奈唑胺治疗有效，进而讨论初始经验性治疗失败的诊疗策略以及利奈唑胺治疗肺结核的有效性和安全性。

第1次住院

病史情况

患者，男，59岁，因“间断发热、乏力1个月，加重伴呼吸困难10 d”收入我院RICU。1个月前受凉后出现发热、乏力，未测体温，就诊于当地诊所，静脉滴注头孢类抗生素3 d，症状略好转。其后仍有发热，体温最高达38.0℃，多于夜间出现，口服退热药物后，体温降至正常。10 d前上述症状加重，体温最高39.0℃，伴畏寒、寒战，口服退热药物后，2～3 h再次出现体温升高，伴呼吸困难，活动时加重，并出现双下肢水肿。就诊于当地医院，先后给予“头孢吡肟、莫西沙星+美罗培南”等抗感染、对症支持治疗9 d，无好转。仍有发热，呼吸困难未缓解，为求进一步诊治于2017年9月28日入我院RICU。病程中无胸痛及咯血，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，饮食、睡眠欠佳，体重无明显变化。

既往糖尿病病史6年，近期三餐前分别注射门冬胰岛素10 U，睡前注射重组甘精胰岛素16 U，血糖控制欠佳。吸烟史20包年，已戒烟17年。偶有饮酒。

入院查体

T 37.1℃，BP 116/72 mmHg，P 72次/min，R 30次/min，血氧饱和度82%。口唇发绀。双肺可闻及湿啰音，双下肺呼吸音减弱。双下肢轻度凹陷性水肿。

入院时辅助检查

图1  入院前12天（2017年9月15日）胸部CT

图2  入院当天（2017年9月27日）胸部CT

诊治经过

入院后临床诊断为重症社区获得性肺炎（CAP）、I型呼吸衰竭、2型糖尿病、电解质紊乱-低钾、低钠、低氯血症、低蛋白血症、贫血（轻度）。入院后即给予无创呼吸机辅助通气（S/T模式，IPAP 12 cmH₂O，EPAP 5 cmH₂O，FiO₂ 80%）。结合患者发热伴畏寒、寒战，WBC及NE升高，CRP明显升高，胸部CT提示双肺弥漫渗出、部分实变，考虑患者细菌感染，根据我国CAP指南推荐，该患者为重症CAP、有基础疾病及抗生素暴露，经验性给予美罗培南联合莫西沙星抗感染。患者发热1个月，抗感染治疗效果差，不除外合并病毒感染，给予奥司他韦抗病毒治疗，同时给予化痰、补充白蛋白、纠正电解质紊乱、调节血糖治疗。此外，患者合并糖尿病，病程中有乏力、ESR增加，于当地医院抗感染治疗效果差，且胸部CT明显加重，也不能除外结核感染。
为尽快获得病原学结果，于入院第2天行支气管镜检查，镜下未见明显异常，于右肺中叶及左肺下叶行肺泡灌洗，送检相关化验。拟行经支气管镜肺活检（TBLB），患者呼吸困难无法耐受。肺泡灌洗液（BALF)：CMV 1.11E3 copies/ml，EBV 8.44 E2 copies/ml，其余化验阴性。因此治疗方面加用更昔洛韦抗病毒治疗。
入院第4天，患者仍发热，体温最高38℃，复查血常规：WBC 13.7×10⁹/L，NE% 85%，PCT 0.27 ng/ml。

分析病情

患者入院前曾应用美罗培南联合莫西沙星2 d，入院后应用该方案3 d，仍发热、WBC及NE仍高，感染控制欠佳，初始治疗失败。此患者并未出现局部或全身并发症，同时基本排除了非感染性疾病，考虑患者仍为感染性疾病，分析初始治疗失败的原因可能是经验性抗感染治疗未能覆盖可能的病原体，因此进行治疗调整，入院第4天将莫西沙星更换为利奈唑胺，加强针对革兰阳性球菌的治疗，同时仍考虑不能除外结核。
入院第5天，患者无发热，复查血常规提示WBC降至正常，NE% 77%，且患者症状明显缓解。此时T-SPOT.TB结果回报为阳性，且应用利奈唑胺后患者病情明显缓解，仍考虑患者不除外结核感染，遂将美罗培南降级为美洛西林舒巴坦。
入院第6天，患者仍无发热，经积极补蛋白、利尿治疗后胸腔积液无明显吸收，遂行胸腔穿刺术。胸腔积液化验：蛋白26.4 g/L，LDH 223 U/L，ADA 6.5 U/L，CEA 2.95 ng/ml，结核抗体（-），提示渗出性胸腔积液。
入院第10天，复查胸部CT（图3），病变较9月27日明显吸收。 

图3  入院第10天（2017年10月6日）胸部CT

此后患者未再发热，复查血常规WBC及NE均在正常范围，综合分析病情，不除外结核合并细菌感染，建议患者再次行支气管镜检查，患者及家属拒绝，于2017年10月11日出院。建议患者于结核病院会诊。

第2次住院

患者出院2 d后受凉，再次出现发热，伴寒战、乏力，体温最高39.7℃，自行口服布洛芬颗粒后仍间断发热，就诊于我院急诊，给予磺苄西林抗感染治疗3 d，仍有发热，为求进一步诊治于2017年10月17日再次入我科（图4）。患者曾于结核病院就诊，未确诊结核，未给予抗结核治疗。血常规：WBC 11.44×10⁹/L，NE% 77%，PLT 368×10⁹/L，Hb 92 g/L，RBC 3.06×10¹²/L。尿常规：尿糖（+++）。生化：血清总蛋白（TLB） 58.4 g/L，白蛋白（ALB） 29.5 g/L。Na⁺ 135.4 mmol/L。PCT：0.65 ng/ml。真菌D-葡聚糖检测53.45 ng/ml。ESR 80 mm/h。CRP 115 mg/L。 

图4   第2次入院前3天（2017年10月17日）胸部CT

患者体温再次升高，分析可能原因：①患者再次出现发热，且WBC及NE再次升高，PCT、CRP及ESR均升高，抗阳性菌治疗疗程不足？但是第一次住院应用了利奈唑胺12 d。②结核未控制。因此抗感染治疗给予美洛西林舒巴坦联合利奈唑胺，同时再次行支气管镜检查以明确病变性质。支气管镜下大致正常，于左肺下叶内基底段行肺泡灌洗，并行TBLB，送检相关化验检查。入院第4天起患者无发热。10月20日TBLB病理回报肉芽肿性炎，形态学不除外结核。10月21日BALF培养回报肺炎克雷伯菌肺炎亚种，对氨苄西林耐药，其余均敏感。10月23日患者出院。
随访：患者出院后于结核病院抗结核治疗，随访1个月余，未再发热，症状基本缓解。12月12日患者于当地医院复查胸部X线片，病变基本吸收（图5）。 

图5  2017年12月12日患者胸部X线片