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患者一般情况
就诊日期： 2018-12-20
性别： 女
年龄： 69
主诉/现病史：
合并症：
检查与评估
BP 132/95
骨科专科检查：
右膝关节无肿胀，关节皮温不高，无皮肤发红，右膝内侧压痛，疼痛评分1分，右膝关节活动度5-100度，关节活动伴摩擦音，前后抽屉实验阴性，右膝关节浮髌实验阳性，膝腱反射存在，未引出病理反射，足背动脉搏动存在。
影像学检查：
名称： 双膝关节正侧位片
检查日期： 2018-12-21 01:59
图像结果：
结果描述：
双膝关节间隙狭窄，内侧间室为著，关节面边缘骨赘增生。
名称： 双下肢全长片
检查日期： 2018-12-22 09:18
图像结果：
结果描述：
双下肢稍不等长，膝关节内外侧间隙不对称，双膝关节内翻畸形。
名称： 右膝关节正侧位片
检查日期： 2019-01-03 08:54
图像结果：
结果描述：
右膝关节置换术后改变，关节假体大小及位置理想。
名称： 双下肢全长片
检查日期： 2019-01-03 09:00
图像结果：
结果描述：
右膝关节置换术后改变，右下肢力线满意。
实验室检查：
疼痛评估——一般评估： 右膝疼痛3年，反复发作，休息后好转，近半年疼痛加重休息后不能缓解，伴行走困难
疼痛评估——生活质量评估： 有关节活动受限，常伴有关节疼痛、肿胀，近半年疼痛加重，伴行走困难
疼痛评估——既往治疗情况： 3年前无明显诱因下出现右膝关节疼痛，反复发作，休息后好转，未引起重视。
诊断
右膝骨关节炎
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
其他疼痛管理方案：
疗效评估
改善情况： 疼痛改善明显，需后期功能康复
随访： 随访日期： 2019-03-20 03:00
内容及结果：
患者诉右膝关节仍有疼痛，行走时明显，评分约4分，休息时稍缓解，行走时明显跛行步态，膝关节伸直受限，ROM 5-100。患者自述因疼痛导致对患肢负重行走存在顾虑，术后行走时患肢未完全负重。医师予康复指导及患肢负重锻炼后，膝关节伸直及步态改善明显。
随访日期： 2019-04-04 10:00
内容及结果：
患者疼痛缓解明显，行走步态明显改善，未见明显跛行。膝关节屈伸活动满意，ROM 0-120，可连续独立行走500m或50级台阶。疼痛评分：行走时1分，休息时0分。
病例小结
关节疼痛及功能受限为限制膝关节置换术后患者满意度的常见原因。究其根本，是由于术后镇痛治疗效果不佳，患者难以耐受康复锻炼中的疼痛，从而导致对康复治疗的不配合，形成关节粘连，步态不稳等结果，后者亦是术后关节疼痛的持续存在甚至加重的重要原因。本例患者在术后3月左右出现关节疼痛，屈伸受限及跛行步态，是典型的康复锻炼不足导致的结果。诊疗组针对患者存在持续性疼痛，以及随之而来的焦虑情绪，使用依托考昔及度洛西汀进行镇痛及情绪调节，并辅以主、被动屈伸锻炼及步态训练，患者疼痛症状得以缓解，功能逐步改善，治疗效果满意。
专家点评
评审人信息：林红 复旦大学附属中山医院 副高
是否是优秀病例 是
点评内容：资料完备
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