食管癌是严重危及人类健康的恶性肿瘤，其发生率居全部恶性肿瘤的第6位、死亡率居第4位。目前食管癌的治疗方法中，手术仍占据重要地位。其中，机器人辅助下的食管癌切除术，因其操作灵活、清扫范围大、无手术死角、创伤小、恢复快等优势^[1]，成为食管外科的发展方向。

目前，机器人辅助食管癌切除手术的胸部操作，以“三只机械臂+助手辅助”模式为主，该术式依赖助手的配合，且未能充分利用手术机器人的全部机械臂^[2-3]。本团队通过积累机器人手术的经验，逐渐探索出了新的手术模式：四臂五孔法。 

1   手术场景布置

1）患者体位：左侧卧位，略向前倾，右手抱头（图1）。2）手术机器人的相对位置：手术床左侧，机械臂由患者腹侧方向进入。 

2.2   机器人手术平台设置

1）选择手术为胸部。2）选择手术平台与患者的位置关系为患者左侧。3）手术平台移动。巡回护士操控手术平台，使定位十字光标对准目镜穿刺孔。以目镜穿刺孔为中心，逆时针旋转机械臂至与患者平行，具体标准为与1号臂、3号臂连线平行。整体下降机械臂平台至穿刺孔高度。4）手术操作：操作可由主刀独立操作完成，在手术过程中根据需要，可灵活切换手术器械。如手术室有双机位，可由主刀及助手共同操作完成手术。本文描述的手术步骤，均由主刀独立操作完成。今后将进一步探索双机位操作技巧。 

2.3   穿刺孔布局（四臂五孔法）

在“四臂五孔法”的设计中，在第3肋间、第5肋间、第7肋间、第9肋间布局4个穿刺孔用以放置4个机器人器械臂，在第6肋间建立助手孔（表1，图2，图3）。 

3.1   四臂法技术优势

优势一：加强了术者对手术的操控。首先术野的暴露更充分，更确切，且损伤更小。传统三臂法对助手的依赖性很大。如，在下纵隔操作中需使用三叶钳遮挡肺组织，以充分暴露食管术野。在左侧喉返神经旁淋巴结清扫的过程中，需助手用力下压主气管，以利于术者游离神经和清扫软组织。在四臂法实践中，使用了3号臂的超声刀夹持纱布团来压迫肺和气管（图4）。纱布团的摩擦力更大、接触面积更大、压强更小，效果更好。同时所需的力度更小，造成的损伤自然也更小。另外，对视野的暴露能够随着手术进程由术者自主随时调整，不像三臂法那样需要与助手沟通，减少甚至杜绝了因为助手不熟悉手术流程或不了解术者意图，造成误操作或误损伤的可能性。

其次术者操作更加便利。传统三臂法中，围绕食管的操作可以分为3个部分：1）提拉食管：1号臂由术者操控，使用心包抓钳上拉食管或者食管牵引带；2）暴露术野：助手使用三叶钳或鸭嘴钳，与1号臂做反向操作，以充分暴露、提供张力；3）能量操作：3号臂由术者操控，使用能量器械（超声刀或者电钩）完成切割、止血等动作，在操作中需助手配合更换能量器械，该过程烦琐、对配合的要求高，若助手不够成熟或不够稳定，可能会影响手术进程。完成一个操作后，需要不断重复该过程，反复调整。四臂法针对以上的不足之处，进行了两种不同方向的改进。简单的方法是单纯的替换助手，即使用3号臂的超声刀夹持纱布团，替代助手的作用。使用4号臂的能量器械完成手术操作，操作同三臂法。 

“四臂法”较“三臂法”改动较大的途径则是调整了各个机械臂的功能。1）提拉食管：3号臂由术者操控，使用超声刀上拉食管牵引带（图5）。2）暴露术野：1号臂由术者操控，使用心包抓钳，与3号臂做反向操作，以充分暴露、提供张力，并能够提供部分的保护功能。3）能量操作：主能量器械放置于4号臂并由术者操控，如使用电钩完成手术操作，并在操作中可与3号臂的能量器械（如超声刀）灵活切换。 

由机械臂完成食管的牵拉工作，持久且稳定，不会出现因术者颤抖或乏力造成的术野摇晃；且能够随着手术进程，不断微调，以提供更优的手术视角。充分上提食管，提供了更大的组织间张力，也提供了更多的发力角度。1号臂仅需简单的操作就能够达到要求，可以把更多的精力放到对突发事件的保护上，如凝血不充分造成的出血，可以及时反应，进行夹闭等。 

再次增加了术中操作组合的方式，拓展了可能性。传统三臂法仅有1种排列方式，即目镜居中，双手环抱的操作。四臂法虽然仅增加了一个操作孔，但其排列组合方式增加了一个数量级。目前的实践仍然以三臂法为基础，尽量减少术中机械臂位置的切换。但是在手术中发现调整目镜的位置，也能够对特定区域的手术产生帮助。如，在上段食管的游离中，可将目镜转移至第五肋间（即3号臂），使视野更清楚，此时改变目镜位置似乎就是更合理的改变。此外，除了位置的改变，还可以更换不同的机械臂配件，再如，电钩与双极电凝的组合，超声刀和双极电凝的组合等。在不同的操作场景中，选择最适合的器械或器械的组合，将对手术产生极大的便利。其他优势为机械臂基本保持平行分布，臂件之间的干扰小。该分布模型，无论是对上纵隔操作，还是对下纵隔操作，均可保证无同一平面内的臂件交叉。因此，操作流畅，无相互干扰。 

优势二：减少了器械的更换。机器人手术中，更换器械是造成手术不流畅的重要原因。术中频繁更换器械，会打乱术者的手术节奏。如，当遇到较粗的血管时，常会撤下电钩，更换为超声刀离断血管，然后再换回电钩继续游离的操作。这样的操作需要助手的配合，且需要对机械臂配件的反复识别，会浪费一些时间，进而也会影响术者的思路和节奏。四臂法对其有重大改进，将上述复杂的操作全部省略，仅需左脚轻触切换键即可瞬间完成能量器械的更换。操作简单，不需要助手的配合，大量节省了手术时间。对于术中紧急情况（如出血等），减少了更换器械的步骤，使反应速度更快，处理更加及时，极大地增加了安全性。

优势三：减少了患者的损伤。四臂法因为减少了助手操作，并且由主刀控制机器人四个机械臂，手术过程中降低了对术区干扰，减少了对患者损伤。减少了肺挫裂伤的风险。传统三臂法，由助手使用钢制的三叶钳来遮挡肺组织，不可避免对肺组织会造成揉搓，且力度较大。四臂法使用纱布团压迫，力度更小，调整更加灵活，损伤更小（图4A）。减少了对气管的损伤，游离上段食管及清扫左侧喉返神经旁淋巴结的过程中，需要对主支气管进行压迫。与前面类似的，使用纱布团较三叶钳效果更稳定，且损伤更小（图4B）。减少了对心脏的影响，三臂法中，在下纵隔游离食管和清扫膈上淋巴结的过程中，常需要助手大力压迫心包，才能产生良好的暴露效果。其付出的代价是心脏的暂时功能失调，表现为血压下降、心率下降、心律失常等，通常需要暂停手术，甚至取消气腹，才能慢慢恢复。增加了手术时间，也增加了患者的风险。造成这种情况是由于助手仅有向下压迫心包一种发力方向，且三叶钳动作较为粗暴所导致。四臂法提供了更优的解决方案：首先，3号臂向上牵拉食管非常稳定，且能够提供充分的张力。其次，1号臂在3号臂充分上提的前提下，能够充分发挥“可转腕”的优势，沿平行于心包的方向发力也能够提供足够的空间和张力，其动作也更轻柔，从而根本上解决了心脏受压的风险。另外减少了对左侧胸膜、胸导管等损伤。向胸骨方向对食管的充分牵拉，能够远离胸膜、胸导管等组织结构，有利于操作的同时，能够减少对其损伤的几率。 

优势四：减少助手的操作，工作强度明显下降。减少了沟通成本，效率更高。如前所述，三臂法对助手的依赖性很高。并且在术中需要反复沟通，助手要集中注意力，及时回复。对术者和助手的要求都很高，且压力巨大。四臂法大部分操作是术者独立完成的，没有沟通成本，效率明显提升。助手仅发挥传递物品和特殊情况下的辅助操作，其工作强度和工作压力明显下降。减少了对助手的依赖，更有利于手术的标准化和规范化。当术者对手术的掌控度进一步提高，手术的质量控制较为容易完成。通过对术者操作的规范，更容易达到术式标准化。 

3.2   新术式面临的挑战和解决方案

首先手术视角的变化。三臂法的目镜位于第6肋间，基本位于纵隔的中间部位，对于上下纵隔的操作均很方便，基本始终能够保持俯视的“上帝视角”。四臂法的目镜位于第7肋间并位于下纵隔，对于下纵隔的操作会更加便利；但是中纵隔和上纵隔的操作时，视野会受到部分限制。如处理奇静脉弓时，观察弓上缘会有困难，需要将奇静脉弓略向下方牵拉才能完成操作。另外，在处理复杂的右侧喉返神经旁淋巴结清扫时，视角略偏下方，并非俯视角度，通过调整镜头位置，两者的视角无明显差异，基本不会影响术者的操作（图6），需术者重新适应。

其次器械使用规范。实践中，为了最大化地发挥能量器械的作用，采用了3号臂装载超声刀的方案。在食管游离过程中，使用超声刀夹持纱布团压迫肺或牵拉食管牵引带，发挥了重要的作用。但是，该使用方案并未完全遵循机器人机械臂配件“专物专用”的原则。因为这样的术式并未见于专著或机器人手册，无成熟经验可以借鉴，因此仅在不违背大原则的基础上不断摸索。目前可以采用3号臂配备另外一把心包抓钳的方案来改良该方案，如此即可符合使用规范。此外，可以设计一些机械臂配件来使用。如，类似“Tip-up”长头的、大接触面的“肺挡”；尖端略弯曲、能够钩住气管软骨环的抓钳等。适应证受限，三臂法因孔位较少，所以能够保证所有孔位之间的距离均大于8 cm。臂件之间基本无干扰。四臂法受患者的体型的限制较大。当患者体型较小时，很难保证孔位之间的距离大于8 cm。略小于8 cm时，臂件的干扰并不大，但当孔位距离小于6 cm时，手术将难以流畅进行。因此，四臂法并不适用于体型较小的患者。另外，此法对术者的要求较高。对于成熟的腔镜外科医师而言，机器人三臂法很容易操作。而四臂法因为涉及机械臂的反复切换及对其相对位置的空间思考，所以并不适用于初学的机器人术者，更适合熟练使用机器人的外科医师使用。因为第四臂取代了助手的存在，所以术者的工作量也较前增加，对其精力要求和所面临的压力均略有增大。 

3.3   设计思路与难点

胸部通道布置的难点在于肋骨的限制。食管平行于脊柱、垂直于肋骨，因此食管手术的通道布置只能选择在不同的肋间，有局促感。在设计上，选择了“直线型”作为基础，遵循了“8cm孔间距”的原则。1）确定目镜的置，2号臂在第7肋间。因为要在右侧设置两条机械臂，所以目镜只能尽量向下。为了保证能够观察整个纵隔的全长，这个位置是能选择的最低的肋间。2）4号臂的位置较为固定，即第3肋间。理论上，第2肋间、第4肋间也是可能的选择，但是位置过高难以抵达膈肌裂孔部位，而过低又会与其他机械臂产生干扰。因此，第3肋间就成为了最佳的选择。3）1号臂的位置在第9肋间，其位置相对灵活。肋骨自后上向前下走行，因此只要与2号臂孔位之间保证8 cm间距即可。综上所述，过高或过低的肋间也不合适。若纵隔较短，第10肋间能够触及胸顶，也可以作为备选。4）3号臂位置确定在第5肋间。主要受第3肋间和第7肋间的限制，具体位置需要测量以保证孔距。术者经验表明，与4号臂的距离一般会超过8 cm；重点在与2号臂的距离，需测量距离后确定具体位置。 

需要特别说明的是，穿刺孔的布局不是固定的，其会随着患者体型、食管位置、病变位置、手术重点等因素变化。如老年患者多伴有脊柱侧弯（俗称“罗锅”），此时食管常位于视野的深处，因此建议穿刺孔整体向前胸壁侧挪动，以获得更好的视野。再如有些患者的食管位于主动脉的左侧，即手术视野的深面。此时，同样要将穿刺孔整体向前胸壁侧挪动，以获得更好的视野。否则主动脉和脊柱会严重影响操作。 

3.4   临床实践总结

目前使用该术式共5例，均顺利恢复。无围手术期死亡，无吻合口瘘等并发症。胸腔平均清扫淋巴结18.75±7.14枚，其中左侧喉返神经旁淋巴结 4.67±3.79枚，右侧喉返神经旁淋巴结4.67±2.52枚。 

来源：中国肿瘤临床