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房颤的抗凝药物选择丨房颤诊疗

2023-07-21作者：论坛报木易资讯

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作者：广东省人民医院广东省心血管病研究所代畅

审校：广东省人民医院广东省心血管病研究所刘洋

上期案例分析答案

1.单选题：A。这是一个常用于评估房颤患者卒中风险的评分系统，其中包括的因素有：充血性心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中/短暂性脑缺血发作、血管疾病、性别等。

2.问答题：在选择抗凝药物时，需要考虑多种因素，包括患者的卒中风险、出血风险、年龄、肾功能、可能的药物相互作用，以及患者的依从性、偏好和经济能力。新型口服抗凝药物（NOACs）的优点是不需要定期监测INR，出血风险较低，但价格通常较高。合并瓣膜性房颤、严重肾功能不全的患者不适合使用。而华法林虽然价格便宜，但需要定期监测INR，并有可能与食物和其他药物产生相互作用。因此，应根据患者的具体情况和需求，以及医疗团队的建议来权衡NOACs和华法林的使用。

心房颤动（房颤）是一种常见的心律失常，其主要并发症为血栓栓塞，尤其是脑卒中。抗凝药物治疗是防止房颤相关脑卒中的核心策略。然而，抗凝药物的选择需要在降低栓塞风险和增加出血风险之间寻找平衡。本文将对房颤抗凝药物的选择以及如何根据患者特点进行个体化治疗选择进行介绍。

背景介绍

心房颤动（房颤）是一种常见的心律失常，增加了患者发生卒中和全身栓塞的风险。抗凝药物是预防这些并发症的关键，选择合适的抗凝药物至关重要，但具体选择哪种抗凝药物取决于患者的具体情况和风险因素。

早期的抗凝药物

华法林是最早使用的抗凝药物之一，它通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，产生抗凝作用。虽然华法林的抗凝疗效确切，但可与之发生反应的食物和药物较多，由于不同个体的有效剂量变异幅度较大且有效治疗窗较窄，使得它的使用受到多方面的限制，需要定期监测国际标准化比值（INR）。

新型口服抗凝药物

在21世纪初，新型口服抗凝药物，即非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）开始出现，包括凝血酶直接抑制剂（如达比加群酯）和Xa因子直接抑制剂（如利伐沙班）。相比之下，NOACs具有更稳定的抗凝效果、较少的药物和食物相互作用，并且在减少卒中和全身性栓塞的风险上不劣于华法林，同时出血风险可能更低，而且无须定期监测凝血指标。

风险评估

在选择抗凝药物时，需要评估患者的卒中风险和出血风险，且需要根据患者的个体情况来进行决策。经典的CHA₂DS₂-VASc评分常用于评估卒中风险（仅用于非瓣膜性房颤，积分越高，发生血栓栓塞的风险越高），而最新的CHA₂DS₂‑VASc‑60评分可能更适用于亚洲人群的卒中风险评估，而HAS-BLED评分则用于评估出血风险。除此之外，还需要考虑患者的年龄、肾功能、并发疾病、可能的药物相互作用、患者偏好和生活质量等。就目前的证据表明，对于大多数患者来说，NOACs是优选的抗凝药物。

需要注意的是当启动抗凝治疗后，患者血栓栓塞风险下降，但出血风险也随之增加。但实际上评分高并不是抗凝的禁忌证，而是提醒临床工作者需要注意控制出血危险因素，加强对出血并发症的预防和观察。

抗凝药物的选择

房颤抗凝药物选择流程及NOACs与其他药物转换方式详见下图（图1和图2）。需要强调的是，当由NOACs转换为VKA时，由于VKA起效较慢，需要同时使用NOACs与VKA一段时间直到INR达标。为避免NOACs对INR的检测产生影响，应在下一剂NOACs服药前监测INR。NOACs转换为肠道外或皮下注射抗凝血剂时，普通肝素或低分子量肝素可在下一次应用NOACs前进行注射。如合并有急性冠脉综合征（ACS）等相关病症，则可提前给药。